Gestione dell'ansia nella dispnea.

Questo è uno studio di scoping interventistico non commerciale, a due siti, con metodi misti, con un gruppo di controllo parallelo non randomizzato presso il LOROS Hospice (Leicester) e il Northamptonshire Healthcare NHS Foundation Trust (NHFT) per pazienti con ansia correlata alla dispnea secondaria ad avanzata malattia respiratoria cronica.

I medici di entrambi i centri completano regolarmente il questionario IPOS come parte della pratica clinica standard. I pazienti che frequentano il servizio HWB verranno selezionati per l'idoneità e contattati dal gruppo di ricerca per la raccolta del consenso informato. I partecipanti potranno scegliere di far parte del gruppo di intervento o del gruppo di controllo se ci sono posti disponibili e le ragioni di questa scelta saranno annotate nella CRF. Questo al fine di informare il nostro obiettivo di fattibilità per uno studio futuro.

I partecipanti al gruppo di intervento riceveranno un dispositivo Alpha-Stim AID con istruzioni sul suo utilizzo. L'intervento consiste in un'unica seduta di 60 minuti al giorno presso la propria abitazione con una corrente di 100μA. Questa dose e/o durata del trattamento possono essere modificate al giorno 3 e/o al giorno 5 in risposta agli effetti collaterali come mostrato nel diagramma di flusso riportato di seguito (con un'ulteriore revisione al giorno 7 se vengono apportate modifiche al giorno 5). Le modifiche al regime verranno apportate dopo aver consultato un medico (CI o PI del sito).

Il periodo di trattamento è di 8 settimane, con ulteriori 4 settimane di follow-up, per un totale di 12 settimane. Il gruppo di controllo sarà seguito per 12 settimane.

I dettagli demografici e le misure dei risultati saranno registrati al basale. Una serie di misure quantitative dei risultati saranno raccolte in un registro giornaliero, al basale e alle settimane 2, 4, 8 e 12. I dati qualitativi tramite un'intervista semi-strutturata vengono richiesti ai partecipanti al completamento del periodo di trattamento e intervento, oppure al ritiro da uno dei due gruppi, a meno che non sia dovuto a un significativo deterioramento clinico.

Tutti i partecipanti continueranno a ricevere cure standard tramite il proprio hospice e il proprio medico di famiglia per l'intero studio.

Criterio di inclusione

• Di età pari o superiore a 18 anni. Non esiste un limite massimo di età.
• Diagnosi di malattia polmonare cronica avanzata, inclusa la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), la malattia polmonare interstiziale (ILD) o la fibrosi polmonare di qualsiasi eziologia.
• Attualmente riceve assistenza presso LOROS o Northamptonshire Healthcare NHS Foundation Trust (NHFT)
• Un punteggio di 3 o 4 su IPOS Q2 per mancanza di respiro.
• Un punteggio pari o superiore a 2 su IPOS Q3 ansioso o preoccupato.
• In grado di fornire il consenso informato orale e scritto allo studio. I partecipanti devono essere in grado di completare le misure di risultato convalidate e registrare quotidianamente in inglese, tuttavia è possibile utilizzare il supporto della famiglia se l'inglese non è la prima lingua del partecipante. Per il consenso e le interviste verranno utilizzati interpreti formali, se richiesti.
• Si impegna a restituire il dispositivo Alpha-Stim AID al termine dello studio e a non acquistare il dispositivo privatamente durante lo studio.
• Prognosi stimata >3 mesi al momento del reclutamento.

Criteri di esclusione

• Impianto con un pacemaker, un impianto cocleare o un dispositivo cardioverter impiantabile (ICD).
• Condizioni neurologiche, ad es. neoplasie cerebrali, eventi cerebrovascolari, epilessia, disturbi neurodegenerativi o precedenti interventi chirurgici al cervello.
• Attualmente incinta o sta pianificando una gravidanza.
• Coinvolto in qualsiasi altro studio clinico al momento del consenso.

Procedure e valutazioni dello studio

A seguito del consenso informato, il questionario IPOS sarà completato, se necessario, come ulteriore screening di ammissibilità. I partecipanti idonei completeranno quindi le misurazioni di base:

• Dati demografici e caratteristiche cliniche, tra cui età, sesso, etnia, diagnosi primaria di malattia respiratoria cronica e farmaci attuali (sia prescrizioni acute che ripetute).
• GAD-7 (Spitzer et al, 2006).
• CRQ-SR (Williams et al, 2001).
• D-12 (Yorke et al, 2010).
• Indicatore delle condizioni del sonno (Espie et al. 2014).
• PHQ-9 (Kroenke, Spitzer e Williams, 2006).
• EQ-5D-5L (gruppo EuroQol, 2017).
• Ai partecipanti verrà inoltre chiesto di completare le scale NRS 0-10 nel registro giornaliero alla fine del giorno 1.

La valutazione/screening di base sarà effettuata da un ricercatore o da un infermiere ricercatore e inserita nel database della sperimentazione.

Ai partecipanti al gruppo di trattamento verrà fornito un dispositivo Alpha-Stim AID e addestrati al suo utilizzo. Verrà chiesto loro di annotare ogni giorno nel loro registro giornaliero per quanto tempo hanno utilizzato il dispositivo e la natura e la gravità degli eventuali effetti collaterali che stanno riscontrando.

A tutti i partecipanti verrà chiesto di completare l'NRS per l'ansia e la dispnea per la giornata nel loro diario giornaliero. Tutti i partecipanti saranno incoraggiati ad aggiungere commenti di testo libero al loro registro giornaliero per riflettere la loro esperienza di mancanza di respiro, ansia e qualsiasi cambiamento in questo senso.

Le misure dei risultati del questionario verranno ripetute a 2,4, 8 e 12 settimane

I partecipanti riceveranno una telefonata o un messaggio di testo 2 giorni prima della raccolta della misura dei risultati per organizzare una visita di studio faccia a faccia o per determinare il metodo preferito per il completamento del questionario (con l'assistenza di un ricercatore/ricercatore infermiere o autonomamente per poi rispedirlo in busta affrancata e indirizzata a LOROS). Se non si riceve risposta entro 2 giorni, verrà effettuato un secondo tentativo di contatto, ed un terzo dopo 2 giorni. I partecipanti non verranno accettati come persi al follow-up finché non saranno stati effettuati tre tentativi di contatto. I dati raccolti da coloro che sono persi al follow-up verranno conservati e questo sarà delineato nella scheda informativa del partecipante.

Tutti i partecipanti saranno visti faccia a faccia presso il loro hospice (LOROS o Northamptonshire Healthcare NHS Foundation Trust) o all'interno delle loro case), a seconda di come preferisce il partecipante, al basale, alla settimana 2 e alla settimana 12. I ricercatori seguiranno la politica del lavoratore isolato adottata dalle proprie organizzazioni datori di lavoro. Se i partecipanti dovessero sostenere delle spese di viaggio a seguito della loro partecipazione, queste potranno essere rimborsate dietro presentazione di una ricevuta per il trasporto pubblico o come richiesta di rimborso chilometrico che verrà rimborsato a LOROS. Le spese di viaggio ragionevoli saranno pagate per intero.

Alla settimana 4 tutti i partecipanti possono scegliere un contatto di studio faccia a faccia o virtuale. Alla settimana 8 i partecipanti al gruppo di intervento saranno visti faccia a faccia (fine del trattamento), quelli del gruppo di controllo potranno scegliere il contatto faccia a faccia o lo studio virtuale.

Se i partecipanti non possono essere visti faccia a faccia, ad esempio se contraggono il COVID, questi incontri possono essere svolti virtualmente tramite videochiamata o telefonata.

Verranno presi contatti con i partecipanti al gruppo di intervento tramite telefono, SMS o e-mail (secondo la loro preferenza) il giorno 3 e il giorno 5 per valutare gli effetti avversi e supportare il partecipante nell'uso del dispositivo e apportare modifiche alla durata o alla dose come necessario necessario. Se viene apportata una modifica, verrà effettuato un ulteriore contatto 2 giorni dopo. Verranno inserite note nella CRF sugli effetti avversi, sui cambiamenti nell'intervento e sul supporto fornito.

Il colloquio semistrutturato al termine dello studio o al ritiro potrà essere in presenza o tramite telefono o videochiamata a scelta del paziente. L'incontro in presenza può svolgersi presso l'Hospice o, a seconda delle preferenze, presso il domicilio dei partecipanti. I colloqui possono svolgersi fino a 2 settimane dopo il completamento del periodo di studio in base alla disponibilità del partecipante.

Il medico di famiglia (tramite lettera) e l'equipe clinica dell'Hospice (tramite registrazione nelle note dei pazienti) saranno informati del coinvolgimento dei pazienti nello studio. I ricercatori collaboreranno con il team clinico dell'Hospice del paziente per garantire che tutti i contatti in corso siano sensibili, cercando di sapere se i pazienti sono morti o si è verificato un peggioramento significativo che potrebbe avere un impatto sulla loro continuazione nello studio.

Valutazioni qualitative Il registro giornaliero comprenderà due pagine da completare ogni giorno per il gruppo di intervento e una pagina ogni giorno per il gruppo di controllo. Ai partecipanti verrà chiesto di completare ogni giorno le tre scale NRS 0-10 sia per l'ansia che per la dispnea. Per il gruppo in trattamento, ci sarà anche uno spazio per registrare l'utilizzo del dispositivo Alpha-Stim AID e gli eventuali effetti collaterali che potrebbero riscontrare. Ogni voce giornaliera includerà anche uno spazio per registrare l'uso di eventuali farmaci PRN per l'ansia e la dispnea, nonché un'area per commenti a testo libero. I partecipanti saranno incoraggiati a completare quest'area di testo libero con informazioni sul motivo per cui hanno assegnato i punteggi NRS da 0 a 10 per quel giorno, i loro pensieri sul trattamento o qualsiasi altro commento che desiderano che i ricercatori sappiano.

Alla fine del periodo di intervento di 8 settimane, ai partecipanti verrà chiesto di riflettere sul loro utilizzo di Alpha-Stim AID nell'arco di 8 settimane nel registro giornaliero e/o verbalmente al ricercatore. I commenti verranno annotati nella CRF.

I registri giornalieri verranno controllati alla settimana 2 per garantire che i partecipanti siano in grado di completarli correttamente e raccolti in ciascun punto di contatto faccia a faccia o per intero alla fine del periodo di studio. I commenti a testo libero verranno raccolti come dati qualitativi.

Le interviste semi-strutturate si svolgeranno alla fine del periodo di studio o in caso di ritiro dei partecipanti (a meno che non siano dovuti a un significativo deterioramento clinico). Le interviste esploreranno l'esperienza vissuta dai partecipanti riguardo all'ansia da mancanza di respiro durante il periodo di studio. Per quanto riguarda il gruppo di trattamento, miriamo anche a esplorare i loro pensieri e opinioni sul dispositivo Alpha-Stim AID e sulla partecipazione allo studio. È importante che i ricercatori comprendano anche qualitativamente se i partecipanti descrivono sentimenti diversi rispetto al basale, al fine di correlarli con le nostre misure di risultato riferite dai pazienti. Esploreremo gli ostacoli e i facilitatori all’utilizzo del CES al fine di migliorare il nostro studio per un potenziale studio su scala più ampia in futuro. Ciò ci consentirà di raggiungere il nostro obiettivo primario di misurare l’accettabilità e la fattibilità del CES nella nostra popolazione target.

Le interviste saranno condotte tramite telefono, videochiamata o faccia a faccia, a seconda delle misure COVID-19 e delle preferenze del paziente. Le interviste saranno effettuate da ricercatori esperti associati a NHFT e LOROS Hospice e saranno registrate su un registratore protetto da password. I file audio verranno archiviati su un computer crittografato e cancellati una volta trascritti. Le interviste saranno individuali a meno che il partecipante non richieda il supporto della propria famiglia o necessiti di un interprete. Ove necessario, verrà utilizzato un servizio di interpretariato locale utilizzato in precedenza dall'UoL e dall'hospice LOROS. Gli interpreti saranno informati sullo studio e sul loro coinvolgimento prima di ogni intervista. Verranno inoltre interrogati dopo il colloquio per acquisire eventuali informazioni aggiuntive. Gli interpreti/servizio di interpretariato firmeranno i contratti standard UoL/LOROS e gli accordi di riservatezza, se necessario. Lavoreremo con il servizio di interpretariato per fornire garanzia di qualità.

Se non si riceve risposta entro 3 giorni, verrà effettuato un secondo tentativo di contatto, ed un terzo dopo 3 giorni. La componente qualitativa dello studio non è un aspetto opzionale del disegno.

Dimensione del campione Si tratta di uno studio esplorativo volto a comprendere una serie di fattori di fattibilità pertinenti al disegno dello studio che sono finora sconosciuti. La dimensione del campione scelta è legata anche alle risorse disponibili. Recluteremo i partecipanti nell'arco di 9 mesi.

Stimiamo, sulla base dei dati storici, che in 9 mesi almeno 60 pazienti sarebbero visitati nei due siti di reclutamento che soddisfano i criteri di ammissibilità. Da precedenti studi sulle cure palliative stimiamo che il 50% delle persone accetterebbe di partecipare e che il 60% completerebbe il periodo di studio di 12 settimane (40% di abbandono). Tuttavia questi parametri di reclutamento, completamento/abbandono nel contesto specifico di ansia e dispnea e la prova del dispositivo alfa-stim sono sconosciuti e accertarli è un aspetto chiave dello studio.

Abbiamo quindi adottato un disegno insolito con una dimensione del campione di reclutamento sconosciuta che mirerà a raggiungere 10 partecipanti che completano in ciascun braccio dello studio. Stimiamo che ciò richiederà l'avvicinamento di 60 persone e il consenso di 30 partecipanti. L'ammissibilità, l'accettabilità e l'attrito influenzeranno la dimensione del campione che verrà infine reclutato.

Mireremo a reclutare partecipanti al gruppo di intervento in un periodo scaglionato di nove mesi al fine di osservare da vicino e supportare ciascun partecipante. È probabile che un campione di 10 persone che completano il trattamento e le misure sperimentali insieme a coloro che si ritirano dallo studio forniscano dati qualitativi e quantitativi sufficienti per comprendere l'obiettivo primario dello studio (accettabilità e sicurezza).

Un set di dati quantitativi per 20-30 partecipanti (sia di controllo che di trattamento) fornirà una buona base per comprendere come le misure dei risultati cambiano nel tempo e il feedback dei partecipanti sulle misure e informerà le domande future e la progettazione dello studio. Può fornire alcune indicazioni sul potenziale di efficacia, ma la dimensione del campione non è concepita per stabilirlo.

La dimensione del campione riporterà tassi di reclutamento con una precisione del 95% per un intervallo di confidenza di circa il 36%. La facilità e il tasso di reclutamento e i tassi di abbandono/completamento in questo studio di scoping aiuteranno a guidare la dimensione del campione, il tasso di reclutamento e il numero di siti richiesti per il reclutamento per un futuro studio più ampio, se appropriato.

Metodi statistici Verrà condotta un'analisi descrittiva delle misure quantitative.

Analisi dei risultati primari I dati di registro giornalieri verranno utilizzati per valutare e descrivere il livello di conformità con il regime standard di 60 minuti 100uA o con i regimi personalizzati B e C.

L’analisi chiave è la percentuale di partecipanti che rispettano pienamente il loro regime. Altre analisi riguarderanno modalità e range di frequenza (quanti giorni su 7) e durata (quanti minuti) di utilizzo.

I dati di registro giornalieri verranno utilizzati per quantificare il tipo, il numero, la gravità e la durata degli effetti avversi.

Analisi dei risultati secondari Per riassumere i risultati secondari verranno utilizzate percentuali e statistiche descrittive.

Analisi dei risultati terziari e quaternari La variazione nel tempo per la misura dei risultati (ansia NRS, mancanza di respiro NRS, GAD-7, CRQ-tutti i domini, D-12, PHQ-9, SCI, IPOS e EQ-5D-5L) sarà descritti e tracciati per i gruppi di trattamento e di controllo e confrontati in grafici dei punteggi dei partecipanti per valutare il potenziale impatto del trattamento.

Analisi dei dati qualitativi L'analisi dei dati qualitativi delle interviste e dei registri giornalieri inizierà con la trascrizione manuale dei file audio dell'intervista e la raccolta delle voci del registro giornaliero di ciascun partecipante in un documento Word.

Le trascrizioni e le voci del registro giornaliero verranno codificate. I codici verranno poi raggruppati in temi in un processo di analisi tematica induttiva, in cui i temi emergono dai dati anziché essere costruiti a partire da un'ipotesi predefinita. I ricercatori praticheranno la riflessività durante l'intero processo di analisi. Il primo 15% delle interviste sarà codificato da due ricercatori contemporaneamente ma indipendentemente l'uno dall'altro. Le discrepanze verranno quindi esaminate dall'IC e verranno apportati gli adeguamenti di conseguenza. Il resto delle interviste sarà codificato da un singolo ricercatore. Il software di analisi qualitativa supporterà l'analisi dei dati.

I dati delle note nelle CRF saranno integrati con le nostre fonti di informazione per affrontare le domande di fattibilità