Verticalizzazione robotica e tradizionale in pazienti con gravi lesioni cerebrali acquisite: uno studio controllato randomizzato (VEM-sABI)

Contesto Il consenso italiano sulla riabilitazione dei pazienti con grave danno cerebrale acquisito (sABI) e le recenti linee guida dell'American Academy of Neurology sui pazienti con sABI e disturbo prolungato della coscienza (pDoC) hanno fornito raccomandazioni per l'ammissione di tali pazienti con disabilità complesse in unità riabilitative specializzate ospedaliere con elevata competenza nell’assistenza multidisciplinare.

In tali contesti dedicati (in Italia denominati riabilitazione di alta specialità per sABI, Cod 75) un programma riabilitativo standard completo comprende posizionamento, esercizi di movimento passivo prolungato e protocolli di immobilizzazione per prevenire o curare le complicanze neuromuscolari (contratture, spasticità e ossificazioni eterotopiche). ). Allo stesso tempo, dovrebbe essere implementata una stimolazione multisensoriale di base o un allenamento cognitivo mirato per facilitare il recupero delle funzioni cognitive. Nel progetto riabilitativo per pazienti affetti da sABI è fondamentale inserire esercizi che facilitino il recupero della posizione eretta (o verticalizzazione), al fine di prevenire complicanze secondarie da immobilità (es. polmoniti da stasi, trombosi venosa profonda), facilitare la stabilizzazione dell'equilibrio emodinamico (noto per essere alterato in questa popolazione dopo l'evento acuto), per favorire il miglioramento delle prestazioni cognitive (soprattutto vigilanza e attenzione), e per migliorare il trofismo muscolo-cutaneo. La verticalizzazione con l'allenamento tradizionale sul tavolo inclinabile può mostrare diversi eventi avversi: l'assenza di movimenti delle gambe durante la verticalizzazione sul tavolo inclinabile porta a una risposta muscoloscheletrica e cardiovascolare limitata; 2. ristagno di sangue negli arti inferiori che può portare ad un calo del sangue centrale e ad ipotensione; 3. Richiede una modifica sostanziale della terapia cardiovascolare a causa dei sintomi presincopali.

Più recentemente, il tavolo inclinabile dotato di mobilizzazione ciclica degli arti inferiori assistita da robot è stato proposto come dispositivo sicuro e adatto per accelerare l'adattamento alla postura verticale in pazienti allettati con lesioni cerebrali sin dalla fase acuta. Tuttavia, sono stati riscontrati effetti contrastanti e inconcludenti della verticalizzazione controllata su funzionalità, andatura/equilibrio e livello di coscienza nei pazienti con sABI, probabilmente a causa della limitata qualità metodologica degli studi clinici disponibili. Tutti gli studi presentano alcune preoccupazioni, come piccole coorti o coorti eterogenee di pazienti con sABI (ad esempio, pazienti cronici con sequele di sABI) o il processo di randomizzazione non è descritto.

Il presente studio multicentrico mira a superare queste limitazioni valutando l’efficacia della verticalizzazione assistita da robot rispetto alla verticalizzazione tradizionale (TV) in un’ampia coorte di pazienti con sABI. Verranno utilizzati strumenti clinici standardizzati e validati per valutare l'effetto sulle prestazioni motorie, cognitive e funzionali del paziente. Ulteriori marcatori verranno utilizzati come misure di risultato per indagare la possibile plasticità cerebrale. I risultati neurofisiologici (ad esempio, attività e reattività di fondo dell'EEG e metriche EEG quantitative) e i biomarcatori del sangue sono stati correlati alle prestazioni cognitive e aiutano la prognosi nei pazienti con sABI e pDoC34. Il fattore neurotrofico derivato dal cervello, BDNF, una neurotrofina coinvolta nella neurogenesi e nella plasticità sinaptica può essere sovraregolato dall’esercizio fisico. Tuttavia, uno studio recente ha dimostrato che i livelli sierici di BDNF non cambiano dopo la verticalizzazione assistita da robot nei pazienti con pDoC. La catena leggera del neurofilamento, NF-L, un marcatore di neurodegenerazione primaria e secondaria nella sABI, era collegata alla degenerazione assonale a lungo termine e ad esiti sfavorevoli. La proteina dell'acido fibrillare gliale, GFAP, una proteina filamentosa è correlata al recupero della funzione cerebrale.

Metodi 198 pazienti saranno randomizzati a ricevere RV o TV nello stesso periodo della giornata durante l'esperimento. Nella settimana precedente l'inizio del protocollo di studio, i gruppi RV e TV saranno sottoposti ad una preliminare “sessione di test di tolleranza” di graduale verticalizzazione (a partire da 10 min e poi progressione verso 30 min).

Il protocollo di studio prevederà 5 sessioni RV o 5 TV a settimana per 4 settimane (totale 20 sessioni). Ogni sessione RV o SR giornaliera dura 30 minuti.

Protocollo e parametri RV: verticalizzazione graduale Erigo® (dalla posizione supina fino a un massimo di 90°, in 3 passaggi), a seconda della compliance dei segni vitali del paziente. La verticalizzazione Erigo è accoppiata al movimento passivo ritmico degli arti inferiori garantendo il più normale range di movimento (ROM) e l'alternanza di carico e scarico degli arti inferiori, in base alle condizioni osteo-articolari del paziente (es. ROM=45° ; cadenza=min. 24 passi al minuto).

Protocollo TV: consiste nella verticalizzazione graduale (dalla posizione supina fino a un massimo di 90°, in 3 fasi), a seconda della conformità dei segni vitali del paziente, utilizzando un dispositivo tradizionale per la posizione eretta (ovvero un lettino inclinabile tradizionale non robotico). Entrambi i gruppi hanno ricevuto un ulteriore Programma riabilitativo giornaliero completo di 60 minuti (60 minuti) nei 3 mesi dello studio. Questo programma consiste nel posizionamento alternativo del letto, mobilizzazione passiva degli arti, attività per aumentare l'eccitazione (ad esempio stimolazione multisensoriale), terapia del linguaggio e della deglutizione in base alle condizioni funzionali del paziente.

Endpoint primario Scala di recupero dal coma rivista, CRS-R (pDoC) e livello di funzionamento cognitivo, LCF (EpDoC) Endpoint secondari Scala di Ashworth modificata, MAS; Muscle Research Council, MRC (EpDoC) movimento riflesso pDoC alla stimolazione nocicettiva (pDoC); Scala di valutazione della disabilità, DRS; Rapporto sugli eventi avversi (AER)+Agitation Behavior Scale e Nociception Coma Scale rispettivamente; Scala di usabilità del sistema (SUS); Indice Barthel modificato (mBI).

Endpoint esplorativi Architettura EEG (ad esempio microstati, connettività funzionale e misure di complessità) Biomarcatori del sangue (ad esempio BDNF, NF-L e GFAP); Fondazione Don Gnocchi-Scala delle Complicanze Cliniche, FDG-CCS.

Rapporto sugli eventi avversi (settimanale dall'iscrizione fino alla cessazione del protocollo RV o TV). Durante la sessione VEM verranno monitorati la frequenza cardiaca (HR), la pressione arteriosa media (MAP), la saturazione di ossigeno (SaO2), l'agitazione e il dolore. Inoltre, l'agitazione e il dolore saranno misurati rispettivamente mediante la Agitation Behavior Scale e la Nociception Coma Scale.