Perfezionamento del trattamento conservativo della fertilità nel carcinoma endometriale basato sulla classificazione molecolare (FEMUS)

1. Contesto della ricerca Il carcinoma endometriale (CE) è tra le neoplasie maligne più comuni del sistema riproduttivo femminile, con un'incidenza globalmente in aumento e una tendenza significativa verso un'età più giovane all'esordio, che porta a un crescente carico di malattia. I dati del National Cancer Institute degli Stati Uniti indicano che l'incidenza annuale del CE è aumentata dell'1,5% nell'ultimo decennio, con un aumento particolarmente evidente tra le donne sotto i 50 anni. La situazione è altrettanto grave in Cina: tra il 2004 e il 2017, l'incidenza grezza del CE è aumentata da 6,20 a 10,06 per 100.000 abitanti. Nelle regioni economicamente sviluppate come Pechino, Shanghai e Tianjin, il CE è diventato il tumore ginecologico maligno più comune. Per le donne cinesi sotto i 40 anni, l'incidenza grezza è aumentata del 68,20% (da 0,63 a 1,07 per 100.000 nelle aree rurali). Questa tendenza è strettamente associata alla posticipazione della gravidanza, alla riduzione della parità, all'obesità e all'alta prevalenza di malattie metaboliche come il diabete, prevedendo un continuo aumento del carico correlato al CE nel prossimo decennio e sottolineando l'urgente necessità di strategie sistematiche di prevenzione e controllo.

Per le giovani pazienti nullipare con CE, la chirurgia radicale, sebbene sia il trattamento standard, comporta una perdita irreversibile della fertilità. Di conseguenza, il trattamento conservativo della fertilità (FST) è emerso come l'approccio centrale per bilanciare il controllo del tumore e le esigenze riproduttive. Tuttavia, l'FST per le giovani pazienti con CE attualmente affronta critici colli di bottiglia:

1. Indicazioni ristrette e opzioni terapeutiche limitate: Le linee guida, inclusi NCCN, ESGO e BGCS, limitano l'idoneità all'FST a pazienti con malattia ben differenziata (G1), stadio IA FIGO 2009 (limitata all'endometrio). Clinicamente, i progestinici potenti ad alte dosi (acetato di medrossiprogesterone [MPA], acetato di megestrolo [MA] e sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel [LNG-IUS]) rimangono il cardine, ottenendo un tasso complessivo di risposta completa (CR) di solo il 70%-80%.
2. Variabilità significativa dell'efficacia ed effetti avversi prominenti: Anche con il regime modificato del nostro team di ricerca di "resezione della lesione isteroscopica combinata con progestinici ad alte dosi" - che ha elevato il tasso di CR patologica al 97% (durata media del trattamento: 6,42±0,45 mesi) - circa 1/3 delle pazienti richiede oltre 9 mesi di trattamento o non raggiunge la CR. Un trattamento prolungato non solo aumenta il rischio di danno endometriale dovuto a ripetute valutazioni isteroscopiche e compromette la funzione ovarica (influenzando la successiva gravidanza), ma aumenta anche il rischio di eventi avversi correlati ai progestinici come aumento di peso, disfunzione epatica, trombosi e cancro al seno. Sintomi concomitanti tra cui vertigini, mal di testa e disturbi gastrointestinali riducono ulteriormente la qualità della vita e l'aderenza al trattamento delle pazienti.
3. Mancanza di protocolli di precisione guidati dal sottotipo molecolare: Il sistema di classificazione molecolare del CE proposto da The Cancer Genome Atlas (TCGA) nel 2013 (attualmente categorizzato nei sottotipi POLEmut, MMRd/MSI-H, NSMP e p53abn) ha rivelato differenze significative nelle caratteristiche biologiche e nella prognosi tra i sottotipi (il sottotipo p53abn ha la prognosi peggiore e non è adatto per l'FST; il sottotipo POLEmut ha la prognosi migliore; i sottotipi MMRd/MSI-H e NSMP hanno una prognosi intermedia). Sebbene la sottotipizzazione molecolare sia stata incorporata in linee guida internazionali come ESGO/ESTRO/ESP e ESMO per guidare la gestione del CE non conservativa della fertilità, la ricerca su regimi personalizzati specifici per sottotipo, la previsione di non-responder al trattamento e le terapie alternative nel contesto dell'FST rimane gravemente insufficiente, non soddisfacendo le esigenze cliniche della medicina di precisione.

I progressi nella ricerca sulla sottotipizzazione molecolare del CE e l'accumulo di evidenze cliniche per gli inibitori dei checkpoint immunitari (ICI) hanno fornito nuove opportunità per affrontare questi colli di bottiglia:

• Il CE POLEmut presenta un alto carico mutazionale tumorale (TMB-H) e risposte immunitarie robuste, indicando un potenziale significativo per il trattamento con ICI;
• Sebbene il CE MMRd/MSI-H mostri una scarsa risposta ai progestinici, gli ICI hanno dimostrato un'efficacia favorevole nei casi avanzati e localmente avanzati;
• Come sottotipo più comune, il CE NSMP potrebbe beneficiare dall'ottimizzazione della terapia con progestinici attraverso la stratificazione basata su biomarcatori.

In questo contesto, condurre studi clinici prospettici di FST guidato dal sottotipo molecolare per il CE è diventato una priorità urgente per ottimizzare le strategie di FST, migliorare l'efficacia terapeutica e migliorare gli esiti riproduttivi e oncologici.

2 Base della ricerca e design del protocollo per ciascun sottotipo molecolare

1. CE POLEmut Il CE POLEmut rappresenta circa il 10% di tutti i casi di CE, caratterizzato da una delle 11 mutazioni patogene nel dominio esonucleasico di POLE (i pazienti con mutazioni non patogene hanno una prognosi peggiore), TMB-H e linfociti infiltranti il tumore (TIL) densi con alta espressione di PD-1. Clinicamente, mostra un'eccellente prognosi: lo studio PORTEC-3 ha mostrato che i pazienti con CE POLEmut ad alto rischio hanno raggiunto tassi di sopravvivenza libera da recidiva (RFS) a 5 anni del 100% e del 97% rispettivamente con e senza chemioterapia (p=0,64) e un tasso di sopravvivenza globale (OS) a 5 anni di circa il 98%. Il sistema di stadiazione FIGO 2023 classifica tutti i CE POLEmut limitati all'utero come Stadio IA (i pazienti di Stadio II vengono declassati a Stadio I per sorveglianza) e lo studio RAINBO POLEmut-BLUE sta attualmente esplorando la fattibilità della de-escalation terapeutica per questo sottotipo.

   Nel contesto dell'FST, la resezione della lesione isteroscopica rimane l'intervento primario, mentre manca una ricerca sistematica sull'applicazione degli ICI - solo studi retrospettivi isolati hanno riportato resistenza ai progestinici o progressione/recidiva della malattia in alcuni pazienti. I dati preliminari del nostro team hanno mostrato che tutti i 14 pazienti con CE POLEmut che hanno ricevuto FST (inclusi casi di Stadio IA2 G2 FIGO 2023, Stadio IC G3 e casi insensibili ai progestinici) hanno raggiunto la CR; ulteriori 6 pazienti con CE POLEmut trattati con ICI hanno anch'essi ottenuto la CR.

   Sulla base di queste evidenze, questo studio propone la monoterapia con anticorpo monoclonale PD-1 per i pazienti con CE POLEmut con forti esigenze di preservazione della fertilità, espandendo al contempo l'idoneità all'FST allo Stadio IA FIGO 2023. Gli obiettivi primari sono valutare l'efficacia dell'FST, gli esiti oncologici e riproduttivi degli ICI.

2. CE MMRd/MSI-H Il CE MMRd/MSI-H costituisce il 25%-33% di tutti i casi di CE, caratterizzato da TMB-H (≥10 mutazioni/Mb), cellule T CD8+ intratumorali dense, strutture linfoidi terziarie e alta espressione di PD-1/PD-L1. Tuttavia, il suo tasso di risposta ai progestinici è significativamente inferiore a quello del CE NSMP, con tassi di recidiva più alti (potenzialmente associati all'attivazione di vie indipendenti dal recettore del progesterone). Attualmente, gli ICI sono approvati per il trattamento del CE MMRd/MSI-H avanzato pretrattato (tasso di risposta obiettiva: 39%-49,1%, con efficacia duratura e tossicità gestibile). Studi clinici di fase iniziale hanno ulteriormente confermato il loro potenziale: in uno studio di fase II che coinvolgeva tumori solidi MMRd resecabili di Stadio I-III (incluso il CE), 49 pazienti con cancro del retto localmente avanzato MMRd hanno raggiunto la CR clinica dopo 6 mesi di terapia neoadiuvante con inibitore di PD-1 (dostarlimab) ed evitato la chirurgia; tra 54 pazienti con tumori solidi MMRd non rettali, 35 hanno raggiunto la CR clinica (33 hanno evitato la chirurgia). Dei 103 pazienti che hanno completato il trattamento in entrambe le coorti, 84 hanno raggiunto la CR clinica (82 hanno evitato la chirurgia), con un tasso di RFS a 2 anni del 92% tra 117 pazienti e il 95% degli eventi avversi reversibili di Grado 1-2. Nel contesto specifico del CE, 12 su 15 pazienti con CE MMRd/MSI-H resecabile di Stadio I-III hanno raggiunto la CR clinica dopo 6 cicli di nivolumab (480mg Q4W); 7 di questi pazienti hanno evitato la chirurgia senza recidive durante il follow-up (primo arruolamento: febbraio 2019). Inoltre, la letteratura ha riportato una gravidanza di successo in un paziente con sindrome di Lynch (associata a MMRd) dopo aver raggiunto la CR con anticorpo monoclonale PD-1; i dati preliminari del nostro team hanno mostrato la CR in tutti i 4 pazienti con sindrome di Lynch (inclusi quelli refrattari alla terapia convenzionale con progestinici) trattati con anticorpi monoclonali PD-1, suggerendo che gli ICI possano superare i progestinici.

   Da notare, MMRd presenta eterogeneità interna: in base ai meccanismi genetici, può essere classificato in sottotipo di metilazione del promotore MLH1 (risposta più scarsa all'immunoterapia) e sottotipo di mutazione del gene MMR (tasso di risposta all'immunoterapia quasi del 100% in pazienti con mutazioni germinali, inclusi CE di Lynch e Lynch-like). Pertanto, questo studio propone un regime "ICI ± progestinico" per i pazienti con CE MMRd che si sottopongono a FST: i pazienti con mutazioni del gene MMR germinali o somatiche confermate riceveranno monoterapia con ICI, mentre quelli con metilazione di MLH1 riceveranno ICI combinato con progestinici potenti ad alte dosi. L'idoneità all'FST sarà espansa allo Stadio II FIGO 2023, con obiettivi di valutare l'efficacia del regime, gli esiti oncologici/riproduttivi e analizzare le differenze di efficacia e i potenziali meccanismi tra pazienti MMRd con diversi background genetici.

3. CE NSMP Come sottotipo più comune di CE (32%-49% di tutti i casi), il CE NSMP può essere stratificato in gruppi ad alto e basso rischio in base all'espressione di ER. Il sottotipo a basso rischio, prevalentemente carcinoma endometrioide ER-positivo, rappresenta la popolazione principale per l'FST, con i progestinici ad alte dosi come regime standard. Studi retrospettivi hanno mostrato che i pazienti con CE NSMP sottoposti a FST hanno raggiunto un tasso di CR a 6 mesi e un tasso di CR complessivo (72%, 18/25) significativamente più alto dei pazienti MMRd ER/PR-positivi (37,5%, 6/16) nello stesso periodo, con un tasso di recidiva più basso (17,4% vs. 83,3%, p<0,05). Tuttavia, clinicamente, il 70%-80% dei pazienti con CE precoce/iperplasia endometriale atipica (AEH) richiede 9-10 mesi per raggiungere la CR e circa 1/3 dei pazienti necessita di oltre 9 mesi di trattamento o rimane non responsivo. La ricerca preliminare del nostro team ha identificato la mutazione PTEN, la mutazione SIGLEC10, la resistenza all'insulina e l'obesità come fattori predittivi chiave per l'insensibilità ai progestinici e ha stabilito un modello di predizione della sensibilità ai progestinici.

Contemporaneamente, il nostro team ha scoperto che i pazienti con CE insensibile/refrattario ai progestinici possono comunque raggiungere la CR con il regime "agonista dell'ormone rilasciante la gonadotropina (GnRHa) combinato con inibitore dell'aromatasi (AI, principalmente letrozolo)". Questo regime inibisce la proliferazione del CE sopprimendo la produzione di estrogeni nelle ovaie e nei tessuti periferici: il GnRHa inibisce la funzione ovarica e riduce i livelli di estrogeni entro 14 giorni dalla somministrazione, mentre il letrozolo blocca l'attività dell'aromatasi per inibire la conversione di androstenedione in estrone/estradiolo - rappresentando un meccanismo distinto dai progestinici. Studi clinici ne hanno verificato la fattibilità: Zhang et al. hanno riportato un tasso di CR del 100% (durata della CR: 3-6 mesi) in 6 giovani pazienti obese con CE trattate con questo regime; Zhou et al. hanno ottenuto tassi di CR dell'88,2% (15/17) nel CE endometrioide precoce (EEC) e del 100% (12/12) nei pazienti con AEH utilizzando "GnRHa combinato con LNG-IUS o letrozolo" (durata mediana del trattamento: 18,7 mesi); uno studio retrospettivo a piccolo campione ha mostrato che i pazienti con EEC/AEH che raggiungono la CR con questo regime hanno una sopravvivenza libera da malattia significativamente più lunga di quelli trattati con progestinici ad alte dosi (hazard ratio: 2,158; 95% CI: 0,948-4,913). Inoltre, questo regime evita un significativo aumento di peso, causa minima disfunzione epatica/renale e previene eventi avversi come sanguinamento vaginale e cancro al seno, migliorando così l'aderenza del paziente. L'effetto protettivo ovarico del GnRHa può anche aumentare i tassi di gravidanza dopo la CR. Tuttavia, occorre prestare attenzione alle complicanze dell'"ablazione ovarica medica" indotta dal GnRHa (vampate di calore, sudorazioni notturne, osteoporosi) e agli effetti ipestrogenici a lungo termine degli AI sul metabolismo osseo, che richiedono un follow-up ravvicinato e un intervento tempestivo nello studio.

Sulla base delle suddette evidenze, questo studio propone un trattamento di precisione stratificato guidato dal modello di predizione della sensibilità ai progestinici per i pazienti con CE NSMP a basso rischio: i pazienti predetti sensibili ai progestinici riceveranno progestinici potenti classici ad alte dosi (MA/MPA), mentre quelli predetti insensibili ai progestinici riceveranno "GnRHa combinato con letrozolo".

3 Obiettivi della ricerca

Valutare l'efficacia dell'FST e gli esiti riproduttivi di diversi regimi conservativi della fertilità basati sui sottotipi molecolari del CE. Come primo studio clinico prospettico multicentrico a ombrello al mondo che ottimizza i protocolli di FST per il CE basati sulle caratteristiche molecolari, questo studio mira a:

1. Sviluppare regimi di FST personalizzati per i sottotipi di CE POLEmut, MMRd/MSI-H e NSMP - ovvero "monoterapia con ICI", "ICI ± progestinico" e "terapia stratificata per sensibilità ai progestinici" - per ottimizzare le strategie di FST esistenti;
2. Espandere l'idoneità all'FST allo Stadio IA FIGO 2023 per il CE POLEmut e allo Stadio II FIGO 2023 per il CE MMRd/MSI-H, superando le limitazioni delle attuali indicazioni;
3. Migliorare il tasso di CR dell'FST, abbreviare la durata della CR, ridurre gli eventi avversi e migliorare gli esiti riproduttivi e oncologici dei pazienti;
4. Esplorare e convalidare i predittori di efficacia dell'FST e i biomarcatori correlati alla prognosi per ciascun sottotipo, migliorare l'accuratezza del controllo del rischio di malattia e della valutazione prognostica e fornire evidenze cliniche di alta qualità per ottimizzare i protocolli di FST per il CE.

4 Metodi di ricerca Design dello studio: Studio clinico prospettico, in aperto, multicentrico, a ombrello Popolazione di studio: Pazienti con carcinoma endometriale in stadio precoce che richiedono trattamento conservativo della fertilità

Questo è uno studio clinico non randomizzato controllato, prospettico, multicentrico, a ombrello che implementa una gestione stratificata basata sui sottotipi molecolari:

1. Studio interventistico a braccio singolo di Stadio II per POLEmut: Arruolare pazienti con carcinoma endometriale POLE-mutante di Stadio IA FIGO 2023 per valutare il tasso di CR, la durata della CR e gli esiti riproduttivi della monoterapia con ICI nell'FST con indicazioni ampliate. I pazienti arruolati riceveranno monoterapia con ICI.
2. Studio interventistico a braccio singolo di Stadio II per MMRd: Stratificare i pazienti in base allo stato di metilazione di MLH1/stato di mutazione del gene codificante MMR. I pazienti con mutazioni del gene codificante MMR (somatiche/germinali) riceveranno monoterapia con ICI; i pazienti MMRd con metilazione del promotore MLH1 riceveranno ICI combinato con progestinici potenti ad alte dosi (PD-1 + MPA/MA). Lo studio valuterà il tasso di CR, la durata della CR e gli esiti riproduttivi dell'FST con indicazioni ampliate.
3. Studio interventistico a due bracci di Stadio III per NSMP: In base al modello di predizione, i pazienti sensibili ai progestinici riceveranno progestinici potenti ad alte dosi (MA/MPA); i pazienti insensibili ai progestinici riceveranno "GnRHa combinato con letrozolo". Lo studio valuterà l'efficacia dell'FST e gli esiti riproduttivi, convalidando ulteriormente il valore predittivo del modello.
4. Esclusione dall'FST: CE NSMP con negatività per ER e/o positività per L1CAM (≥10%) o carcinoma endometriale p53abn.