血液透析による脳損傷の再発を減らし、患者の生活を改善する

血液透析患者は重度の認知障害に苦しんでいます: 認知障害の異常 (主に実行上の意思決定における皮質下の欠陥) は、血液透析 (HD) 患者ではほぼ普遍的であり、透析開始後早期に現れます。 患者の約 75% が軽度認知障害 (MCI) を示し、高い割合 (～15%) が認知症を患っています。 損傷のメカニズム: HD 関連の循環ストレスと再発性局所虚血が脳損傷を引き起こすことが実証されています。 損傷の程度は、HD 中の血圧の不安定度によって決まります。 腹膜透析患者は、同じストレスを受けず、認知能力を保持しています。 損傷は多因子性であり、HD ベースの介入に適しています。 透析を最適化して害を最小限に抑えるには、この損傷に寄与する病態生理学的プロセスの幅広い可能性を理解する必要があります。 介入に適している可能性がある病態生理学の推定コンポーネントには、次のものが含まれます。 研究者らは、透析中に複数の器官床 (心臓、腸、腎臓) でこれを直接視覚化し、虚血性白質 (WM) 損傷の発生から脳内でそれを推測しました。 b) 炎症は WM 損傷を促進します。エンドトキシン (腸内細菌に由来する) は非常に炎症誘発性が高く、HD 治療中に腸管腔から循環に移行し、直接 WM 炎症を引き起こします。 毎日の HD (穏やかな体液除去) は、エンドトキシン血症と炎症マーカーを正常化します。 c) 興奮毒性のある神経伝達物質であるグルタミン酸の放出は、虚血で損傷を引き起こします。 進行中の脳損傷が少ない HD 患者では、血漿レベルが低くなります。 透析によるグルタミン酸の除去は、虚血性損傷の重症度と機能への影響を大幅に軽減します。 透析中の脳の保護におけるこれまでの成功: 治験責任医師は最近、冷却された透析液の多施設 RCT を成功裏に完了し、WM 進行性損傷を無効にしました。 血液透析患者は、進行性脳損傷の特定のパターンを持っています: 現在、透析によって引き起こされる機能的に重要な脳損傷の問題は、通常、十分に認識されていないか、治療の焦点となっています。 Leukoaraiosis は、通常、血管認知障害に関連する脳 WM の希薄化を表します。 それは、HD患者に普遍的に存在します（BPを補正している場合でも）. 認知機能の低下の重症度は、WM 損傷の量に比例し、皮質下機能 (実行機能) の主な損失を伴います。 治験責任医師らは以前、透析患者における分数異方性の変化の特徴が、血管病因の病因である軸方向拡散率ではなく、半径方向拡散率の変化によって完全に説明されることを実証しました。 追加の介入を開発する緊急の必要性: 透析液の冷却は WM 損傷から保護するのに効果的であるように見えますが、制限があります。 適用できる冷却の程度は、一部の患者では風邪の症状の耐性によって制限されており、有効性は HD を初めて経験した患者でのみテストされています。損傷がより確立されている患者には、追加の治療が必要になる場合があります。 これらは、他の新しい透析ベースの治療法との組み合わせに適している必要があります。 理想的には、透析装置の種類に関係なく、低コストで、安全で、忍容性が高く、適用するのに医療リソースをほとんど必要としない、普遍的に適用できるものである. リモート虚血プレコンディショニング (RIPC): 虚血の一時的な非致死的エピソードが、その後のより大きな傷害の影響を減少させると、虚血コンディショニングが発生します。 同様のレベルの保護は、標的臓器から離れた場所で（四肢にBPカフを装着して）虚血の短いエピソードを適用することによって達成できます。 RIPC を使用した成功した臨床研究は、急性脳卒中を含む多くの臓器の虚血に対する保護を提供するために実施されており、動物モデルで白血球症を予防することができます。 RIPC は、HD 誘発性急性心筋損傷に対する保護を提供します。研究者らは最近、1 回の適用で HD 誘発性急性心筋損傷が 50% 減少した RIPC 介入を実証するパイロット RCT を完了しました。 この効果は 28 日間にわたって維持されました。 RIPC は有効で、安全で、忍容性も良好でした。 研究者は現在、カナダを拠点とする大規模な研究に取り組んでおり、HD による心損傷に対する保護を提供するための最適な RIPC レジームを改良しています。 この研究の中間分析により、カナダの人口で同様のレベルの有効性が確認され、現在提案されている研究で使用するために、最大に効果的なRIPCレジームを選択することができました. 明確な翻訳経路: このプロジェクトは、新しい治療標的の発見、介入の開発、および安全性と有効性の一連のテストの統合されたフレームワークで考えられています。 治験責任医師は、生存に基づくエンドポイントを使用した大規模なテストの前に、臨床的に関連する代替画像エンドポイントを使用して、候補介入の迅速な評価と改良を行います。 治験責任医師は、すでに第 III 相相当試験のプロトタイプを開発しています。 MY-TEMP は、心臓脳卒中財団、オンタリオ州保健省、および米国に本拠を置く大規模な透析プロバイダー組織のパートナーシップにより資金提供された、個別化された透析液冷却に関するオンタリオ州を拠点とするクラスター無作為化研究 (試験登録 NCT 02628366) です。 2016 年第 3 四半期には、7,000 人の患者全員が無作為化されます。 影響: HD 患者は、特徴的に認知障害に苦しんでいます。 この背後にあるメカニズムを理解することで、透析治療の実施に統合された治療法の開発が可能になり（抗虚血性ですが、炎症や透析可能な損傷因子などの問題にも向けられる可能性があります）、患者が認知活力、自立性を維持し、生活の質を最大化するのに役立ちます.