심장 수술을 받는 환자의 적극적인 수술 전 빈혈 관리 (APART)

빈혈과 수혈은 심장 수술 환자 집단의 이환율과 사망률의 독립적인 예측 인자입니다. 그럼에도 불구하고 적극적인 수술 전 빈혈 관리는 현재 우리 기관의 표준 치료가 아닙니다. UTSW(University of Texas Southwestern) 대학 병원의 적혈구 수혈과 관련된 비용은 적혈구 수혈의 알려진 합병증(신부전, 호흡 부전, 감염 및 입원 기간 연장 등)의 치료와 관련된 비용을 제외하고 연간 2천만 달러를 초과합니다. . 심장 수술 인구의 50%가 수술 전 빈혈을 앓고 있으며 이들 환자의 79%는 한 번 이상의 적혈구(RBC) 수혈을 받습니다. 대조적으로, RBC 수혈의 발생률은 2011-12년 역년에 수술 전 빈혈이 없는 사람들의 35%에 불과했습니다.

수술 전 빈혈 환자의 손상 기전은 빈혈 노출의 기간/강도와 그로 인한 장기 허혈 또는 적혈구 수혈 자체의 유해한 영향입니다. 적극적인 수술 전 빈혈 관리는 이러한 사건을 최소화하려고 시도하는 전략이며, 그렇게 함으로써 임상 결과를 개선하는 데 추가적 또는 가능한 상승 효과를 발휘합니다. 표준화된 수혈 전략을 사용하는 무작위 통제 시험은 수술 전 헤모글로빈의 증가가 결과 개선으로 이어지는지 결정하는 데 필요한 단계입니다. 파일럿 타당성 조사는 이 중요한 질문에 답하기 위해 고안된 향후 시험의 적절성을 보장하는 첫 번째 필수 단계입니다.

APART 연구는 적혈구 질량을 증가시키기 위해 단기(1-4주) EPO와 Ferahheme을 사용하는 안전성과 효능을 테스트하기 위해 수행되고 있습니다. 연구 결과는 적혈구 수혈 및 임상 결과에 대한 적극적인 수술 전 빈혈 관리의 효과를 조사하는 무작위 통제 시험(RCT)의 설계를 안내하는 데 사용될 것입니다. RCT는 단기 과정(1-4주)의 EPO + Ferahheme이 심장 수술이 예정된 빈혈 환자의 수혈을 줄이고 결과를 개선하는 데 표준 치료(SOC)보다 우수하다는 가설을 테스트할 것입니다. 헤모글로빈 수치의 변화, 망상적혈구 수, 적혈구 수혈 및 임상 결과의 차이에 대한 파일럿 데이터에서 파생된 평균 및 표준 편차는 더 큰 RCT에 대한 표본 크기 계산에 가능한 사용을 위해 분석됩니다. 또한 이 파일럿은 RCT를 적시에 완료하기 위한 물류 결정에 대한 정보를 제공하고 데이터 수집, 데이터 관리, 연구 프로토콜 준수, 수혈 및 감시 전략, 임상 결과 및 부작용 분류도 다룰 것입니다.

파일럿 연구의 구체적인 목표는 다음과 같습니다.

1. 연구에 대한 모든 적격성 기준을 충족하고 단기 EPO + 보충 Ferahame(수술 전 1-4주 간격에 걸쳐 최대 3회 투여)의 무작위배정 시험의 일부에 동의하는 환자의 비율을 결정하기 위해 관상동맥우회술(CABG), 판막 수술 또는 CABG/판막 수술이 예정된 환자의 관리 기준.
2. 연구 프로토콜에 포함된 절차(예약된 약속, 감시 및 수혈 전략)에 대한 환자 및 의료 팀의 순응도를 결정하기 위해.
3. CABG, 판막 또는 CABG/ 밸브 수술.
4. EPO 단기 코스와 보충 Ferahame을 받는 환자의 수술 전후 기간에 적혈구 수혈을 받는 환자의 비율과 사용된 혈액 제품(RBC, 혈소판 및 혈장) 수의 차이를 평가하기 위해 표준 치료와 비교합니다. CABG, 판막 또는 CABG/판막 수술이 예정된 환자의 관리.
5. 단기 코스의 EPO + Ferahame을 받는 환자의 수술 전후 기간에 미리 정의된 임상 결과(사망, 주요 심장, 신장, 신경학적 사건(빈혈과 관련됨) 및 감염)의 빈도와 강도를 결정하기 위해 대 CABG, 판막 또는 CABG/판막 수술이 예정된 환자의 치료 관리 기준.

기준선에서 수술 당일 및 수술 후(POD) 5일까지의 헤모글로빈 수치 및 망상적혈구 수의 차이, 수혈을 받는 환자의 비율 및 사용된 혈액 제품의 수 및 사전 정의된 임상 이벤트가 두 그룹 사이에서 평가될 것입니다. 각 환자는 수술 당일 최대 28일 전부터 수술 당일 최대 30일 동안 연구에 등록됩니다. 이 예비 타당성 연구는 50명의 피험자(그룹당 25명)를 등록할 것입니다. 두 그룹 모두 상세한 임상 데이터와 생물학적 표본을 수집하게 됩니다.

방문 및 절차:

• 스크리닝: 빈혈로 심장 수술(CABG, 판막, CABG/판막)을 받는 환자는 수술 전에 식별됩니다. 환자 의료 및 수술 이력의 기본 기능(예: 연령, 성별, 수술 종류)를 선별합니다. 포함/제외 기준에 따라 연구에 적격한 경우 연구에 동의하게 됩니다.
• 기본 방문: 인구통계, 실험실 결과, 활력 징후, 병력, 현재 투약, 신장/체중 데이터를 검토하고 기록합니다. 컴퓨터에 의한 무작위화가 수행되고 환자는 할당된 대로 연구 약물의 1차 용량을 받은 다음 심각한 반응(흉통, 호흡곤란, 발작, 심한 두통, 열, 메스꺼움, 구토, 설사, 혈압 상승)을 모니터링합니다. . 실험실 기준에 의해 철결핍의 증거가 있는 대조군 환자는 처방전 없이 구입할 수 있는 경구용 철분 제제(황산제일철 325mg, 일반적으로 하루 세 번 사용됨)로 보충을 시작하도록 조언합니다. 계획된 수술.
• 수술 전 방문: 환자는 할당된 연구 약물의 2차 용량을 받게 됩니다. 바이탈 사인(심박수, BP, 산소 포화도, 온도)은 약물 투여 전후에 기록되고 심각한 부작용이 있는지 모니터링됩니다. SOC 실험실 결과; 망상 적혈구 수, 트로포닌, 크레아틴 키나아제-심근 밴드(CK-MB) 샘플을 수집합니다.
• 수술 당일: 환자 활력 징후(BP, 심전도[EKG] 등)는 표준 치료의 일부로 모니터링됩니다. 망상 적혈구 수, 철 패널(트랜스페린, 페리틴, 총 철 결합능, 철 수준 포함) 샘플을 수집합니다. SOC 실험실 결과, 수혈 기록, 예상 실혈, 부작용이 모니터링/기록됩니다.
• POD 2: Troponin, CK-MB, Rotem(회전혈전탄성측정법) 샘플을 수집합니다. 환자는 할당된 연구 약물을 받은 다음 심각한 사건에 대해 모니터링됩니다.
• POD 1-7: 활력 징후(BP, EKG 등)를 모니터링합니다. SOC 실험실 결과, 수혈 기록 및 부작용이 모니터링/기록됩니다. 예상 혈액 손실은 POD 1과 2에만 기록됩니다.
• 수집할 기타 실험실: POD 1 - 망상적혈구 수, 철 패널, 트로포닌, CK-MB; POD 2 - 트로포닌, CK-MB, 로템; POD 5 - 망상 적혈구 수, 철 패널, 아스파르테이트 트랜스아미나제/알라닌 트랜스아미나제(AST/ALT); POD 7 - 전혈구수(CBC), 망상적혈구수, 크레아티닌; POD 14 또는 분비물(먼저 오는 것) - CBC, 크레아티닌.

수혈 전략: 적혈구 수혈은 기준이 충족될 때 프로토콜에 따라 심폐 우회 중, 수술 중 및 이후에 허용됩니다. 적혈구 수혈은 장기 관류의 적절성을 평가하는 데 사용되는 생리학적 매개변수와 함께 수혈 전후 헤모글로빈 수치를 측정하여 한 번에 한 단위씩 제공되어야 합니다. 수혈 역치에 대한 합의는 마취 전문의, 관류 전문의 및 외과 의사 사이에서 확립되었습니다. 이 프로토콜에 구현된 수혈 임계값은 현재 "치료 표준"을 반영합니다. 임상의가 일반적으로 적혈구 수혈의 이점이 위험보다 크다고 믿는 임계값. 수혈 전략의 준수 여부는 연구 간호사가 기록하고 프로토콜 편차는 주치의 및 임상 연구 팀원과 논의합니다. 그러나 연구원은 적혈구 수혈을 지시하거나 금지하지 않습니다. 이는 임상적으로 필요하다고 판단되는 경우 담당 의사의 재량에 맡깁니다. 무작위화 후, 연구 프로토콜에 참여했음을 나타내기 위해 환자의 차트에 명확하게 레이블이 지정됩니다.

감시 전략: EPO 용량을 시작하고 계속 투여하기로 한 결정은 여러 하위 전문 분야 및 국제 학회에서 제공한 무작위 대조 시험 및 임상 진료 지침에서 얻은 증거를 기반으로 합니다. 이 환경에서 혈전성 사건의 위험을 최소화하기 위한 감시 전략에 포함될 수 있는 요인에는 상당한 이질성이 존재합니다. 우월한 것으로 입증된 전략은 없습니다. 이 프로토콜에 포함된 감시 전략은 문헌에 반영된 수술 전후 EPO 사용에 대한 최신 안전 분석에서 파생됩니다. 이러한 감시 방법을 구현하는 것은 드물지만 잠재적으로 생명을 위협할 수 있는 부작용을 최소화하기 위한 것입니다. 우리의 감시 전략에서 고려되는 위험 요소에는 불안정 협심증 또는 심근 경색의 증거, 최근의 혈전성 사건, 심근 사건의 높은 위험과 관련된 헤모글로빈 수치, 과도한 혈소판 증가증 또는 수술 후 응고가 가능한 상태의 실험실 증거가 포함됩니다. EPO 투약은 환자 위험(수술 전후 빈혈 정도), 절차 유형(CABG 대 판막) 및 실험실 데이터(hgb, Rotem)를 기준으로 계층화됩니다. 모든 용량은 감시 지침에 따라 제공됩니다.

1차 종료점: 1차 목적은 등록률과 투약 프로토콜 및 감시 전략 준수를 평가하는 것입니다. 우리는 성공적인 순응도를 감시 전략에 의해 적절하다고 간주되는 용량의 90% 이상에 대해 환자의 90% 이상에서 투여량을 준수하는 것으로 정의합니다. 2차 결과에는 기준선에서 수술 당일 및 POD 5까지 두 그룹 내 헤모글로빈 수치 및 망상적혈구 수의 변화, 수혈된 RBC 단위 수, 사전 지정된 임상 결과의 빈도 및 각 연구 그룹의 부작용 발생률이 포함됩니다. . 이 파일럿 연구의 데이터는 더 큰 RCT의 전력 분석 및 설계에 사용됩니다.

부작용(AE)은 피험자에게 생리적, 사회적 또는 심리적 피해를 주거나 추가 피험자 또는 다른 사람에게 해를 끼칠 위험이 있는 사건입니다. AE에는 예상 및 예상하지 못한 유해 효과와 상호 작용 또는 개입의 예상하지 못한 위험이 포함됩니다. AE는 테스트 항목 또는 테스트 절차, 상호 작용 또는 개입의 다른 측면, 피험자의 기본 상태 또는 피험자의 동시 표준 치료에 의해 발생할 수 있습니다. AE는 분명히 관련이 있거나, 아마도 관련이 있거나, 아마도 관련이 있거나, 관련이 없을 것 같거나, 연구와 확실히 관련이 없을 수 있습니다. 보고 가이드라인에 따라 임상시험심사위원회(IRB)에 모든 부작용 및 기타 보고 가능한 사건을 보고합니다. 설명, 대상 번호, 날짜, 결과 및 후속 조치를 포함하여 해당 사건에 대한 모든 부작용이 문서화됩니다.

연구의 1차 안전성 종점은 연구 약물 사용과 관련된 부작용의 발생률입니다. 여기에는 다음이 포함됩니다. 소양증, 발진, 두드러기), 고혈압, 저혈압, 출혈, 메스꺼움, 구토, 주사 부위 통증, 심부 정맥 혈전증 또는 기타 혈전성 합병증. 이러한 부작용에 대한 감시는 직접 관찰(약물 투여 중), 수술 후 첫 7일 동안 연구 간호사의 매일 병상 방문, 환자 의료 기록 검토 및 흉부외과학회(Society of Thoracic Surgery)에 이러한 합병증 목록 작성을 통해 수행됩니다. STS) 데이터베이스. 뇌졸중, 심근 경색(MI), 장간막 동맥 폐색 또는 말초 혈관 사건의 정의는 STS 기준을 기반으로 합니다. 초기 약물 투여 시간부터 병원 퇴원까지 사망으로 이어지는 모든 사례가 기록됩니다.

주 조사관은 보조 조사관과 함께 연구 데이터의 모니터링, 검토 및 분석을 담당합니다. 이는 문제에 즉각적인 주의가 필요하거나 반복되는 패턴이 더 자주 검토해야 할 필요성으로 발전하는 경우가 아니면 분기별로 수행됩니다. 중간 분석은 교장 및 보조 조사관이 50% 등록할 때 수행됩니다.