교모세포종으로 진단된 교모세포종으로 새로 진단된 환자의 수술 전 RT 및 TMZ. I상 연구. (패러디그마) (PARADIGMA)

GBM의 치명적인 특성 중 하나는 주변 정상 뇌 조직에 광범위하게 침투하는 능력입니다. 많은 악성 종양과는 달리 GBM에서 전이성 질환보다는 국소 질환 진행이 주요 사망 원인입니다. 절제 범위는 결과를 개선하는 완전한 수술적 절제를 가진 이러한 환자의 치료에 핵심적인 역할을 합니다. GBM 환자 140명 이상과 수술 후 MRI에서 잔류 종양이 최소 또는 전혀 없는 전향적, 비중재적, 다기관 연구에서 Stummer 등은 절제 범위가 실제로 생존율 향상과 관련이 있음을 보여주었습니다. 그러나 수술 후 영상 연구에서 완전 절제의 증거가 있음에도 불구하고 수술이 완전히 완료되는 경우는 드뭅니다. GBM은 침습성 종양이며 수술 시 명확한 경계가 수술 전 또는 수술 중 영상에서 명확하게 식별되지 않습니다. 정교한 이미징 기술이 사용되는 경우에도 진정한 완전한 절제를 위해 종양 경계를 최적으로 묘사하기 위한 적절한 수술 전 수술 계획을 위해 침윤성 뇌암 세포를 감지할 수 없습니다. 그렇더라도 뇌의 웅변은 대부분의 GBM의 완전한 절제를 불가능하게 할 것입니다.

광범위하고 완전한 외과적 종양 제거와 방사선 및 화학 요법과 함께 고용량에서도 90%의 환자가 여전히 경계에서 또는 수술 구멍에서 몇 센티미터 이내에서 실패합니다. 원래 종양 부위 외부의 신경아교종 세포 이동이 이러한 재발 패턴의 원인일 수 있습니다. 세포 이동은 복잡하고 동적인 과정이며 GBM에 잘 설명되어 있습니다. 그것은 적어도 3개의 독립적이지만 조정된 생물학적 과정을 포함합니다: 1) 세포외 기질의 성분에 대한 세포 부착, 2) 세포 자체의 운동성 및 3) 침입. Giese 등)은 세포 이동이 몇 가지 독립적인 메커니즘에 의해 확립되어 종양 성상세포의 확산을 촉진하지만 세포 운동성이 이러한 생물학적 행동의 공통 분모일 수 있다고 보고했습니다.

종양 신경아교종 세포의 침입은 다단계 과정입니다. 이동하기 위해 세포는 형태의 변화가 필요하고 세포외 매트릭스와 상호 작용해야 합니다. 종양 제거 시 외과적 손상이 그러한 환경을 촉진할 수 있습니다. 또한 Wild-Bode 등(6)은 동물 모델에서 준치사량의 방사선 조사가 신경아교종 세포의 이동과 침입을 촉진한다는 것을 보여주었습니다. 기존의 분할 방사선 요법(하루 2Gy)의 사용은 60Gy 이상의 선량에서도 잠재적으로 세포 이동을 촉진하는 준치사 수준의 손상만 초래한다고 생각할 수 있습니다.

최근에 새로 진단된 GBM 환자에 대해 완료된 2상 연구에서 우리 그룹은 2주 전에 20분할로 주어진 60Gy 선량(3Gy의 일일 선량)에 대한 동시 테모졸로마이드 및 저분할 방사선 요법의 사용을 보여주었습니다. 수술 후 환경에서 제공된 temozolomide는 MGMT 메틸화 및 비메틸화 종양에 대해 각각 63% 및 29%의 2년 생존율과 관련이 있었습니다(Dr. G. Shenouda, 개인 정보. 출판을 위해 제출된 원고). 이러한 유망한 결과는 아마도 neoadjuvant temozolomide(방사선 요법 이전) 사용과 저분할 방사선 요법 사용의 이중 효과 때문일 수 있습니다. 테모졸로미드의 선행 사용은 세포 이동을 방지하는 RT에 의해 촉발되는 상류 신호 이벤트를 방해하고 또한 신경아교종 세포 침입의 억제를 촉진함으로써 종양 조절에 영향을 미쳤을 수 있습니다.

GBM은 가장 빠르게 성장하는 종양 중 하나입니다. 기본 GBM은 일반적으로 4개월 이내에 3cm 이상으로 발달하고 자랍니다. 현재의 표준 치료 접근 방식에서는 환자가 수술을 받고 잔여 종양 부담이 가장 적은 순간에 즉시 보조 요법을 시작하기보다 실질적인 이유로 3-4주를 기다린 후 RT 및 TMZ. 또한 복합 치료를 완료하는 데 추가로 6주가 소요됩니다. 따라서 환자가 최대 국소 치료를 완료하는 데 9-10주가 소요됩니다. 즉, 가장 공격적인 종양 중 하나가 증식, 재증식 및 침입하기 위해 또 다른 9-10주가 주어졌습니다. 보조제 치료의 이러한 지연은 잔여 뇌암 세포가 RT 및 TMZ가 완료되기 전에 다시 성장하고 침입할 수 있는 기회를 제공하여 원래 절제 공동 마진의 2cm 또는 그 내에서 발생하는 모든 실패의 85%에 기여한다고 생각할 수 있습니다.

단독으로 또는 화학 요법과 함께 수술 전 RT를 사용하는 것은 다른 병리학에서 성공적으로 사용되었습니다. 연조직 육종 환자에서 국소화된 . 직장암, 국소적으로 진행된 유방암 및 식도암에서 수술 전 RT의 사용은 개선된 국소 조절과 관련이 있습니다(8-11). 최근에, 절제 가능한 전이성 뇌 병변이 있는 환자에서 신보조 방사선 수술의 사용이 연구되었습니다(12). 총 47명의 환자가 수술 전에 방사선 수술을 받았고(총 51개 병변) 저자는 제한된 독성으로 높은 국소 제어율을 보고합니다. 수술 전 RT의 사용은 GBM 환자에게 몇 가지 이론적 이점이 있습니다. Neoadjuvant RT는 이론적으로 수술 개입 시 국소 세포 이동의 위험을 최소화하기 위해 수술 절차 전에 전달됩니다. 또한 온전한 혈액 공급이 있는 대상을 치료할 수 있는 이점이 있으며 가장 중요한 것은 RT가 더 잘 정의된 대상에 전달된다는 것입니다. 또한 장기간의 지연 없이 적시에 치료 패러다임의 결정적인 부분을 제공할 수 있습니다.