Liposomale bupivacaïne na artroscopische reparatie van de rotatorcuff

Artroscopische rotator cuff reparatie is een van de meest pijnlijke orthopedische operaties (1-3). Honderdduizenden van deze procedures worden elk jaar in de VS uitgevoerd. Velen omvatten het gebruik van een zenuwblokkade van de plexus brachialis, die dient om de pijn gedurende 12 tot 14 uur onder controle te houden. Wanneer het blok echter verdwijnt, blijven veel patiënten achter met hevige pijn. (4-5) Deze ernstige pijn moet dan thuis worden behandeld met orale opioïden, die tal van ongewenste bijwerkingen hebben en kunnen leiden tot chronische opioïdenafhankelijkheid. Elke therapie die de pijnbelasting van deze patiënten zou kunnen verminderen en daardoor het gebruik van opioïden en de bijwerkingen zou verminderen, zou dus voordelig zijn.

Onlangs is een langwerkende vorm van bupivacaïne, bereid in liposomen, goedgekeurd voor gebruik door middel van injectie op chirurgisch gebied, maar niet voor perifere zenuwblokkade (6). Het medicijn is gebruikt om postoperatieve pijn na een totale knie- en heupartroplastiek te verbeteren wanneer het door de orthopedist in de peri-articulaire weefsels werd geïnjecteerd (7-12), evenals bij andere operaties, zowel orthopedisch als niet-orthopedisch.(13) -16) Helaas zijn voorbereidende onderzoeken waarbij liposomaal bupivacaïne werd gebruikt als het injectaat bij perifere zenuwblokkades teleurstellend, grotendeels omdat de geleidelijke afgifte van het medicijn geen effectieve zenuwblokkade mogelijk maakte; het lijkt effectiever te zijn in de rol van pijnstiller dan als verdovingsmiddel (17).

Naast orthopedische ingrepen aan de onderste ledematen, is ook aangetoond dat liposomale bupivacaïne pijn vermindert na schouderartroplastiek (gewrichtsvervanging), een vergelijkbare pijnlijke schouderprocedure. Liposomale bupivacaïne is door de FDA goedgekeurd voor toediening op chirurgische locaties om postoperatieve analgesie te produceren en pijn te verlichten, maar het is nog niet geëvalueerd als een interventie om analgesie te bieden voor rotator cuff-operaties, hoewel de pijnmechanismen voor deze twee procedures, waaronder schending van het gewrichtskapsel en boney interventie zijn waarschijnlijk vergelijkbaar.

In deze prospectieve, vergelijkende, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie stellen we voor om beide groepen patiënten een standaardbehandeling te bieden, bestaande uit een interscaleenblokkade met 16 ml standaard 0,5% bupivacaïne, evenals propofol-infusie om algemene anesthesie te geven in de operatiekamer en lage doses ketamine voor analgesie. Bovendien krijgt de helft van de patiënten aan het einde van de operatie een injectie van 266 mg liposomaal bupivacaïne (door de FDA goedgekeurde dosering) in de subacromiale ruimte en peri-articulaire weefsels. De andere helft van de patiënten krijgt een injectie met een inerte oplossing van vergelijkbaar volume in de peri-articulaire weefsels aan het einde van de operatie (controlegroep).

De primaire uitkomstmaat is de pijnscore op het moment dat de blokkade is opgelost, zoals opgemerkt door patiënten die 24 uur na de operatie worden gebeld. Secundaire uitkomsten zijn maximale pijnscore op postoperatieve dag 1, 2 en 3, totaal oraal opioïde morfine-equivalent na 3 dagen en optreden van typische opioïde bijwerkingen (misselijkheid, braken, slaperigheid). Naast het telefonische vervolggesprek op postoperatieve dag 1, houden patiënten een pijndagboek bij, waarin ze de pijnscores en het gebruik van opioïden documenteren gedurende de eerste 72 uur, die door de chirurg in zijn kantoor worden verzameld tijdens het eerste postoperatieve bezoek. Eventuele bijwerkingen gerelateerd aan zenuwblokkade of langdurig bupivacaïne-effect zullen ook worden geregistreerd.

We verwachten 25 patiënten in elke groep in te schrijven (in totaal 50). De steekproefomvang is gebaseerd op de a priori aanname dat liposomaal bupivacaïne zal resulteren in een vermindering van de pijnscores met ten minste 2 eenheden op de NRS-schaal op het moment dat de zenuwblokkade wordt opgelost. Inclusiecriteria zijn onder meer volwassen patiënten die rotator cuff-reparatie ondergaan als poliklinische patiënten in onze instelling, ASA fysieke status categorie 1 tot en met 3. Uitsluitingscriteria zijn onder meer het niet kunnen ontvangen van lokale anesthetische medicatie om welke reden dan ook, contra-indicaties voor perifere zenuwblokkade (coagulopathie, weigering van de patiënt, lokale infectie en reeds bestaande zenuwbeschadiging of disfunctie in de operatiearm), chronische opioïdenafhankelijkheid, zwangerschap en pediatrische leeftijdsgroep. Deze studie omvat anesthesiologie, orthopedie, fysiotherapie, pijnbestrijding en het centrum voor translationeel wetenschappelijk instituut aan de Universiteit van Pittsburgh.

Referenties:

1. Kim CW, Kim JH, Kim DG. De factoren die het pijnpatroon beïnvloeden na arthroscopische rotator cuff-reparatie. Clin Orthop Surg. 2014;6:392-400.
2. Uquillas CA, Capogna BM, Rossy WH, Mahure SA, Rokito AS. Postoperatieve pijnbestrijding na reparatie van de artroscopische rotator cuff. Review JSES 2016.25(7): 1204-13.
3. Shin SJ, Do NH, Lee J, Ko YW. Werkzaamheid van een subacromiale corticosteroïd-injectie voor aanhoudende pijn na arthroscopische rotator cuff-reparatie. Am J Sports Med 2016. 44(9):2231-6.
4. Abdallah FW, Halpern SH, Aoyama K, Brull R. Zullen de echte voordelen van single-shot interscalene block alsjeblieft opkomen? Een systematische review en meta-analyse. Anest Analg. 2015. 120(5):1114-29.
5. Mifune Y, Inui A, Nagura I, Sakata R, Muto T, Harada Y, TAkase F, Kurosaka M, Kokubu T. Toepassing van pijnkwantitatief analyse-apparaat voor beoordeling van postoperatieve pijn na arthroscopische rotator cuff-reparatie. Open orthopeed J. 2015.9:89-93.
6. Ilfeld BM. Liposoom bupivacaïne bij perifere zenuwblokkades en epidurale injecties om postoperatieve pijn te beheersen. Exp Opin Pharm. 2013. 14(17):2421-31.
7. Iorio R. De rol van liposomale bupivacaïne in op vale gebaseerde zorg. Ben J Ortho. 2016. 45(7):S13-S17.
8. Sporer SM, Rogers T. Postoperatieve pijnbehandeling na primaire totale knieartroplastiek: de waarde van liposomale bupivacaïne. J Artroplastiek. 2016. 31(11):2603-2607.
9. Chugtai M, Cherian JJ, Mistry JB, Elmallah RD, Bennett A, Mont MA. Liposomale bpuivicaïne-suspensie kan de verblijfsduur verkorten en de ontslagstatus verbeteren van patiënten die een totale knieartroplastiek ondergaan. J Knie Surg. 2016. 29(5):e3
10. Yu SW, Szulc AL, Walton SL, Davidovitch RI, Bosco JA, Iorio R. Liposomale bupivacaïne als aanvulling op postoperatieve pijnbeheersing bij totale heupartroplastiek. J Artroplastiek. 2016. 31(7):1510-5.
11. Cien AJ, Penny PC, Horn BJ, Popovich JM, Taunt CJ. Vergelijking tussen liposomale bupivicane en femorale zenuwblokkade bij patiënten die een primaire totale knieartroplastiek ondergaan. J Surg Orthop Adv. 2015. 24(4):225-9.
12. Barrington JW, Olugbode O, Lovald S, Ong K, Watson H, Emerson RJ. Liposomale bupivacaïne: een vergelijkende studie van meer dan 1000 gevallen van totale gewrichtsprothesen. Orthopeed Clin Na. 2015. 46(4):469-77.
13. Robbins J. Groene CL. Parekh SG. Liposomaal bupivacaïne bij voorvoetoperaties. Voet Enkel Int. 2015. 36(5):503-7.
14. Huh J, Parekh SG. Liposomaal bupivacaïne bij hallux valgus-chirurgie: een multimodaal hulpmiddel voor pijnbeheersing. J Surg Orthop Adv.2014. 23(4):198-202.
15. Hutchins JL, Kesha R, Blanco F, Dunn T, Hochhalter R. Echogeleide subcostale transversus abdominus vlakblokken met liposomale bupivacaïne vs. niet-liposomale bupivacaïne voor posteropatieve pijnbeheersing na laparoscopische hand-geassisteerde donornefrectomie: een prospectieve gerandomiseerde waarnemer-blind studie. Anesthesie. 2016. 71(7):930-7.
16. Miranda SG, Liu Y, Morrison SD, Sood RF, Gallagher T, Gougoutas AJ, Colohan SM, Loui O, Mathes DW, Neligan PC, Said HK. Verbeterde economische resultaten in de gezondheidszorg na toediening van liposomale bupivacaïne bij borstreconstructie in de eerste fase. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016. 69(10):1456-7.
17. Ilfeld BM, Malhotra N <Furnish TJ, Donohue MC, Madison SJ. Liposomale bupivacaïne als perifere zenuwblokkade met een enkele injectie: een dosis-responsonderzoek. Anesthe Analg.2013. 117(5):1248-56.