Bupivacaïne liposomale après réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs

La réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs est l'une des chirurgies orthopédiques les plus douloureuses (1-3). Des centaines de milliers de ces procédures sont effectuées aux États-Unis chaque année. Beaucoup impliquent l'utilisation d'un bloc nerveux du plexus brachial, qui sert à contrôler la douleur pendant 12 à 14 heures. Cependant, lorsque le blocage se dissipe, de nombreux patients ressentent une douleur intense. (4-5) Ces douleurs intenses doivent ensuite être prises en charge à domicile avec des opioïdes oraux, qui ont de nombreux effets secondaires indésirables et peuvent entraîner une dépendance chronique aux opioïdes. Ainsi, toute thérapie qui pourrait réduire le fardeau de la douleur chez ces patients et donc réduire l'utilisation d'opioïdes et les effets secondaires, serait avantageuse.

Récemment, une forme de bupivacaïne à action prolongée, préparée dans des liposomes, a été approuvée pour une utilisation par injection dans le domaine chirurgical, mais pas pour le blocage des nerfs périphériques (6). Le médicament a été utilisé pour améliorer la douleur postopératoire après une arthroplastie totale du genou et une arthroplastie totale de la hanche lorsqu'il est injecté dans les tissus péri-articulaires par l'orthopédiste (7-12), ainsi que dans d'autres chirurgies, orthopédiques et non orthopédiques.(13 -16) Malheureusement, les études préliminaires utilisant la bupivacaïne liposomale comme produit d'injection dans les blocs nerveux périphériques ont été décevantes, en grande partie parce que la libération progressive du médicament n'a pas permis l'établissement d'un bloc nerveux efficace ; il semble être plus efficace dans le rôle d'analgésique que d'anesthésique (17).

En plus des procédures orthopédiques des membres inférieurs, il a également été démontré que la bupivacaïne liposomale réduit la douleur après une arthroplastie de l'épaule (remplacement d'une articulation), une procédure à l'épaule tout aussi douloureuse. La bupivacaïne liposomale est approuvée par la FDA pour l'administration dans les sites chirurgicaux afin de produire une analgésie post-chirurgicale et d'atténuer la douleur, mais elle n'a pas encore été évaluée en tant qu'intervention pour fournir une analgésie pour la chirurgie de la coiffe des rotateurs, bien que les mécanismes de la douleur pour ces deux procédures, y compris la violation de la capsule articulaire et l'intervention osseuse sont probablement similaires.

Dans cet essai prospectif, comparatif, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, nous proposons de fournir un traitement standard pour les deux groupes de patients, consistant en un bloc interscalénique avec 16 ml de bupivacaïne standard à 0,5 %, ainsi qu'une perfusion de propofol pour fournir une anesthésie générale dans la salle d'opération et de faibles doses de kétamine pour l'analgésie. De plus, la moitié des patients recevront une injection de 266 mg de bupivacaïne liposomale (dosage approuvé par la FDA) dans l'espace sous-acromial et les tissus péri-articulaires à la fin de la chirurgie. L'autre moitié des patients recevra une injection d'une solution inerte de volume comparable dans les tissus péri-articulaires en fin d'intervention (groupe témoin).

Le critère de jugement principal est le score de douleur au moment de la résolution du bloc, tel que noté par les patients lorsqu'ils sont appelés 24 heures après la chirurgie. Les critères de jugement secondaires incluent le score de douleur maximale aux jours 1, 2 et 3 postopératoires, l'équivalent total de morphine opioïde orale après 3 jours et la survenue d'effets secondaires typiques des opioïdes (nausées, vomissements, somnolence). En plus de l'appel téléphonique de suivi le jour 1 postopératoire, les patients tiendront un journal de la douleur, documentant les scores de douleur et l'utilisation d'opioïdes pendant les 72 premières heures, qui seront recueillis par le chirurgien dans son bureau lors de la première visite postopératoire. Tout événement indésirable lié au blocage nerveux ou à l'effet prolongé de la bupivacaïne sera également enregistré.

Nous prévoyons d'inscrire 25 patients dans chaque groupe (total de 50). La taille de l'échantillon est basée sur l'hypothèse a priori selon laquelle la bupivacaïne liposomale entraînera une réduction des scores de douleur d'au moins 2 unités sur l'échelle NRS au moment de la résolution du bloc nerveux. Les critères d'inclusion incluent les patients adultes, subissant une réparation de la coiffe des rotateurs en ambulatoire dans notre établissement, les catégories d'état physique ASA 1 à 3. Les critères d'exclusion incluent l'incapacité de recevoir des médicaments anesthésiques locaux pour quelque raison que ce soit, les contre-indications au bloc nerveux périphérique (coagulopathie, refus du patient, infection locale et lésion ou dysfonctionnement nerveux préexistant dans le bras opéré), dépendance chronique aux opioïdes, grossesse et groupe d'âge pédiatrique. Cette étude impliquera l'anesthésiologie, l'orthopédie, la physiothérapie, la gestion de la douleur et le centre de l'institut des sciences translationnelles de l'Université de Pittsburgh.

Les références:

1. Kim CW, Kim JH, Kim DG. Les facteurs affectant le profil de la douleur après une réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs. Clin Orthop Surg. 2014;6:392-400.
2. Uquillas CA, Capogna BM, Rossy WH, Mahure SA, Rokito AS. Contrôle de la douleur post-opératoire après réparation arthrosopique de la coiffe des rotateurs. Révisez JSES 2016.25(7) : 1204-13.
3. Shin SJ, Do NH, Lee J, Ko YW. Efficacité d'une injection sous-acromiale de corticostéroïdes dans les douleurs persistantes après réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs. Am J Sports Med 2016. 44(9):2231-6.
4. Abdallah FW, Halpern SH, Aoyama K, Brull R. Les avantages réels du bloc interscalène à un seul coup se tiendront-ils ? Une revue systématique et une méta-analyse. Anesth Analg. 2015. 120(5):1114-29.
5. Mifune Y, Inui A, Nagura I, Sakata R, Muto T, Harada Y, TAkase F, Kurosaka M, Kokubu T. Application d'un dispositif d'analyse quantitative de la douleur pour l'évaluation de la douleur postopératoire après réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs. Open Orthoped J. 2015.9:89-93.
6. Ilfeld BM. Bupivacaïne liposome dans les blocs nerveux périphériques et les injections péridurales pour gérer la douleur postopératoire. Exp Opin Pharm. 2013. 14(17):2421-31.
7. Iorio R. Le rôle de la bupivacaïne liposomale dans les soins à base de vale. Suis J Ortho. 2016. 45(7):S13-S17.
8. Sporer SM, Rogers T. Gestion de la douleur postopératoire après une arthroplastie totale primaire du genou : la valeur de la bupivacaïne liposomale. J Arthroplastie. 2016. 31(11):2603-2607.
9. Chugtai M, Cherian JJ, Mistry JB, Elmallah RD, Bennett A, Mont MA. La suspension de bpuivicaïne liposomale peut réduire la durée du séjour et améliorer l'état de sortie des patients subissant une arthroplastie totale du genou. Chirurgie du genou J. 2016. 29(5):e3
10. Yu SW, Szulc AL, Walton SL, Davidovitch RI, Bosco JA, Iorio R. La bupivacaïne liposomale comme complément au contrôle de la douleur postopératoire dans l'arthroplastie totale de la hanche. J Arthroplastie. 2016. 31(7):1510-5.
11. Cien AJ, Penny PC, Horn BJ, Popovich JM, Taunt CJ. Comparaison entre le bupivicane liposomal et le bloc nerveux fémoral chez les patients subissant une arthroplastie totale primaire du genou. J Surg Orthop Adv. 2015. 24(4):225-9.
12. Barrington JW, Olugbode O, Lovald S, Ong K, Watson H, Emerson RJ. Bupivacaïne liposomale : Une étude comparative de plus de 1000 cas d'arthroplastie totale. Clin Na orthopédique. 2015. 46(4):469-77.
13. Robbins J. Green CL. Parekh SG. Bupivacaïne liposomale en chirurgie de l'avant-pied. Pied Cheville Int. 2015. 36(5):503-7.
14. Huh J, Parekh SG. Bupivacaïne liposomale dans la chirurgie de l'hallux valgus : un complément multimodal de la gestion de la douleur. J Surg Orthop Adv.2014. 23(4):198-202.
15. Hutchins JL, Kesha R, Blanco F, Dunn T, Hochhalter R. Blocs transversaux abdominaux transversaux sous-costaux guidés par ultrasons avec bupivacaïne liposomale vs bupivacaïne non liposomale pour le contrôle de la douleur postopératoire après une néphrectomie laparoscopique assistée par un donneur à la main: un observateur prospectif randomisé en aveugle étude. Anesthésie. 2016. 71(7):930-7.
16. Miranda SG, Liu Y, Morrison SD, Sood RF, Gallagher T, Gougoutas AJ, Colohan SM, Loui O, Mathes DW, Neligan PC, Said HK. Amélioration des résultats économiques des soins de santé après l'administration de bupivacaïne liposomale dans la reconstruction mammaire de première étape. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016. 69(10):1456-7.
17. Ilfeld BM, Malhotra N <Furnish TJ, Donohue MC, Madison SJ. Bupivacaïne liposomale en tant que bloc nerveux périphérique à injection unique : une étude dose-réponse. Anesth Analg.2013. 117(5):1248-56.