Bupivacaína lipossômica após reparo artroscópico do manguito rotador

O reparo artroscópico do manguito rotador está entre as cirurgias ortopédicas mais dolorosas (1-3). Centenas de milhares desses procedimentos são realizados nos EUA a cada ano. Muitos envolvem o uso de um bloqueio do nervo do plexo braquial, que serve para controlar a dor por 12 a 14 horas. No entanto, quando o bloqueio passa, muitos pacientes ficam com dor intensa. (4-5) Essa dor intensa deve então ser tratada em casa com opioides orais, que apresentam inúmeros efeitos colaterais indesejáveis ​​e podem levar à dependência crônica de opioides. Assim, qualquer terapia que pudesse reduzir a carga de dor nesses pacientes e, portanto, reduzir o uso de opioides e os efeitos colaterais, seria vantajosa.

Recentemente, uma forma de bupivacaína de ação prolongada, preparada em lipossomas, foi aprovada para uso por injeção no campo cirúrgico, embora não para bloqueio de nervos periféricos (6). A droga tem sido utilizada para melhorar a dor pós-operatória de artroplastia total de joelho e artroplastia total de quadril quando injetada nos tecidos periarticulares pelo ortopedista (7-12), assim como em outras cirurgias, ortopédicas e não ortopédicas.(13 -16) Infelizmente, estudos preliminares utilizando bupivacaína lipossomal como injetável em bloqueios de nervos periféricos foram decepcionantes, em grande parte porque a liberação gradual da droga não permitiu o estabelecimento de um bloqueio eficaz do nervo; parece ser mais eficaz como analgésico do que como anestésico (17).

Além dos procedimentos ortopédicos das extremidades inferiores, a bupivacaína lipossomal também demonstrou reduzir a dor após a artroplastia do ombro (substituição da articulação), um procedimento do ombro igualmente doloroso. A bupivacaína lipossomal é aprovada pela FDA para administração em locais cirúrgicos para produzir analgesia pós-cirúrgica e atenuar a dor, mas ainda não foi avaliada como uma intervenção para fornecer analgesia para cirurgia do manguito rotador, embora os mecanismos de dor para esses dois procedimentos, incluindo violação da cápsula articular e intervenção óssea são provavelmente semelhantes.

Neste estudo prospectivo, comparativo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, propomos fornecer terapia padrão para ambos os grupos de pacientes, consistindo em bloqueio interescalênico com 16 ml de bupivacaína padrão a 0,5%, bem como infusão de propofol para fornecer anestesia geral em centro cirúrgico e baixas doses de ketamina para analgesia. Além disso, metade dos pacientes receberá uma injeção de 266 mg de bupivacaína lipossomal (dose aprovada pela FDA) no espaço subacromial e nos tecidos periarticulares ao final da cirurgia. A outra metade dos pacientes receberá uma injeção de uma solução inerte de volume comparável nos tecidos periarticulares na conclusão da cirurgia (grupo controle).

O desfecho primário é o escore de dor no momento da resolução do bloqueio, conforme observado pelos pacientes quando chamados 24 horas após a cirurgia. Os desfechos secundários incluem pontuação máxima de dor no 1º, 2º e 3º dia pós-operatório, equivalente total de morfina opióide oral após 3 dias e ocorrência de efeitos colaterais típicos de opióides (náuseas, vômitos, sonolência). Além do telefonema de acompanhamento no primeiro dia de pós-operatório, os pacientes manterão um diário de dor, documentando os escores de dor e o uso de opioides nas primeiras 72 horas, que serão coletados pelo cirurgião em seu consultório na primeira visita pós-operatória. Quaisquer ocorrências adversas relacionadas ao bloqueio do nervo ou efeito prolongado da bupivacaína também serão registradas.

Esperamos inscrever 25 pacientes em cada grupo (total de 50). O tamanho da amostra é baseado na suposição a priori de que a bupivacaína lipossomal resultará em pontuações de dor reduzidas em pelo menos 2 unidades na escala NRS no momento da resolução do bloqueio do nervo. Os critérios de inclusão incluem pacientes adultos, submetidos a reparo do manguito rotador como pacientes ambulatoriais em nossas instalações, estado físico ASA categoria 1 a 3. Os critérios de exclusão incluem incapacidade de receber medicamentos anestésicos locais por qualquer motivo, contraindicações para bloqueio do nervo periférico (coagulopatia, recusa do paciente, infecção local e lesão nervosa pré-existente ou disfunção no braço operatório), dependência crônica de opioides, gravidez e faixa etária pediátrica. Este estudo envolverá anestesiologia, ortopedia, fisioterapia, controle da dor e o centro de instituto de ciência translacional da Universidade de Pittsburgh.

Referências:

1. Kim CW, Kim JH, Kim DG. Os fatores que afetam o padrão de dor após o reparo artroscópico do manguito rotador. Clin Orthop Surg. 2014;6:392-400.
2. Uquillas CA, Capogna BM, Rossy WH, Mahure SA, Rokito AS. Controle da dor pós-operatória após reparo artroscópico do manguito rotador. Revise JSES 2016.25(7): 1204-13.
3. Shin SJ, Do NH, Lee J, Ko YW. Eficácia de uma injeção subacromial de corticosteroide para dor persistente após reparo artroscópico do manguito rotador. Am J Sports Med 2016. 44(9):2231-6.
4. Abdallah FW, Halpern SH, Aoyama K, Brull R. Os benefícios reais do bloqueio interescalênico de disparo único, por favor, se destacam? Uma revisão sistemática e meta-análise. Anesth Analg. 2015. 120(5):1114-29.
5. Mifune Y, Inui A, Nagura I, Sakata R, Muto T, Harada Y, TAkase F, Kurosaka M, Kokubu T. Aplicação do dispositivo de análise quantitativa da dor para avaliação da dor pós-operatória após o reparo artroscópico do manguito rotador. Open Orthoped J. 2015.9:89-93.
6. Ilfeld BM. Bupivacaína lipossômica em bloqueios de nervos periféricos e injeções epidurais para controlar a dor pós-operatória. Exp Opin Pharm. 2013. 14(17):2421-31.
7. Iorio R. O papel da bupivacaína lipossomal no cuidado baseado em vale. Sou J Ortho. 2016. 45(7):S13-S17.
8. Sporer SM, Rogers T. Manejo da dor pós-operatória após artroplastia total primária do joelho: o valor da bupivacaína lipossomal. J Artroplastia. 2016. 31(11):2603-2607.
9. Chugtai M, Cherian JJ, Mistry JB, Elmallah RD, Bennett A, Mont MA. A suspensão de bpuivicaína lipossômica pode reduzir o tempo de internação e melhorar o estado de alta de pacientes submetidos à artroplastia total do joelho. J Joelho Cir. 2016. 29(5):e3
10. Yu SW, Szulc AL, Walton SL, Davidovitch RI, Bosco JA, Iorio R. Bupivacaína lipossômica como adjuvante no controle da dor pós-operatória em artroplastia total do quadril. J Artroplastia. 2016. 31(7):1510-5.
11. Cien AJ, Penny PC, Horn BJ, Popovich JM, Taunt CJ. Comparação entre bupivicane lipossomal e bloqueio do nervo femoral em pacientes submetidos à artroplastia total primária do joelho. J Surg Orthop Adv. 2015. 24(4):225-9.
12. Barrington JW, Olugbode O, Lovald S, Ong K, Watson H, Emerson RJ. Bupivacaína lipossômica: um estudo comparativo de mais de 1.000 casos de artroplastia total da articulação. Orthoped Clin Na. 2015. 46(4):469-77.
13. Robbins J. Green CL. Parekh SG. Bupivacaína lipossômica em cirurgia de antepé. Pé Tornozelo Int. 2015. 36(5):503-7.
14. Huh J, Parekh SG. Bupivacaína lipossômica em cirurgia de hálux valgo: um adjuvante multimodal no manejo da dor. J Surg Orthop Adv.2014. 23(4):198-202.
15. Hutchins JL, Kesha R, Blanco F, Dunn T, Hochhalter R. Bloqueios do plano transverso do abdome guiados por ultrassom com bupivacaína lipossomal versus bupivacaína não lipossomal para controle da dor pós-operatória após nefrectomia laparoscópica assistida com a mão do doador: um observador prospectivo randomizado cego estudar. Anestesia. 2016. 71(7):930-7.
16. Miranda SG, Liu Y, Morrison SD, Sood RF, Gallagher T, Gougoutas AJ, Colohan SM, Loui O, Mathes DW, Neligan PC, Said HK. Resultados econômicos de cuidados de saúde melhorados após a administração de bupivacaína lipossomal na reconstrução mamária de primeiro estágio. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016. 69(10):1456-7.
17. Ilfeld BM, Malhotra N <Furnish TJ, Donohue MC, Madison SJ. Bupivacaína lipossômica como injeção única de bloqueio de nervo periférico: um estudo dose-resposta. Anesth Analg.2013. 117(5):1248-56.