Bupivacaína liposomal después de la reparación artroscópica del manguito rotador

La reparación artroscópica del manguito de los rotadores se encuentra entre las cirugías ortopédicas más dolorosas (1-3). Cientos de miles de estos procedimientos se llevan a cabo en los EE. UU. cada año. Muchos implican el uso de un bloqueo del nervio del plexo braquial, que sirve para controlar el dolor durante 12 a 14 horas. Sin embargo, cuando el bloqueo desaparece, muchos pacientes quedan con un dolor intenso. (4-5) Este dolor intenso debe controlarse en el hogar con opioides orales, que tienen numerosos efectos secundarios indeseables y pueden conducir a una dependencia crónica de los opioides. Por lo tanto, sería ventajosa cualquier terapia que pudiera reducir la carga de dolor en estos pacientes y, por lo tanto, reducir el uso de opioides y los efectos secundarios.

Recientemente, una forma de bupivacaína de acción prolongada, preparada en liposomas, ha sido aprobada para su uso por inyección en el campo quirúrgico, aunque no para el bloqueo de nervios periféricos (6). El fármaco se ha utilizado para mejorar el dolor postoperatorio después de la artroplastia total de rodilla y la artroplastia total de cadera cuando se inyecta en los tejidos periarticulares por el ortopedista (7-12), así como en otras cirugías, tanto ortopédicas como no ortopédicas.(13 -dieciséis) Desafortunadamente, los estudios preliminares que utilizaron bupivacaína liposomal como inyectable en bloqueos de nervios periféricos han sido decepcionantes, en gran parte porque la liberación gradual del fármaco no permitió el establecimiento de un bloqueo nervioso efectivo; parece ser más efectivo en el papel de analgésico que de anestésico (17).

Además de los procedimientos ortopédicos de las extremidades inferiores, también se ha demostrado que la bupivacaína liposomal reduce el dolor después de una artroplastia de hombro (reemplazo de articulación), un procedimiento de hombro igualmente doloroso. La bupivacaína liposomal está aprobada por la FDA para su administración en sitios quirúrgicos para producir analgesia posquirúrgica y mitigar el dolor, pero aún no se ha evaluado como una intervención para proporcionar analgesia para la cirugía del manguito rotador, aunque los mecanismos del dolor para estos dos procedimientos, incluida la violación de la cápsula articular y la intervención ósea son probablemente similares.

En este ensayo prospectivo, comparativo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, proponemos proporcionar una terapia estándar para ambos grupos de pacientes, que consiste en bloqueo interescalénico con 16 ml de bupivacaína estándar al 0,5%, así como infusión de propofol para proporcionar anestesia general en quirófano y dosis bajas de ketamina para analgesia. Además, la mitad de los pacientes recibirán una inyección de 266 mg de bupivacaína liposomal (dosis aprobada por la FDA) en el espacio subacromial y los tejidos periarticulares al final de la cirugía. La otra mitad de los pacientes recibirá una inyección de una solución inerte de volumen comparable en los tejidos periarticulares al final de la cirugía (grupo de control).

La medida de resultado primaria es la puntuación del dolor en el momento de la resolución del bloqueo, según lo notaron los pacientes cuando llamaron 24 horas después de la cirugía. Los resultados secundarios incluyen la puntuación máxima de dolor en los días postoperatorios 1, 2 y 3, el equivalente total de morfina opioide oral después de 3 días y la aparición de los efectos secundarios típicos de los opioides (náuseas, vómitos, somnolencia). Además de la llamada telefónica de seguimiento el primer día posoperatorio, los pacientes llevarán un diario del dolor, documentando las puntuaciones del dolor y el uso de opioides durante las primeras 72 horas, que el cirujano recogerá en su consultorio en la primera visita posoperatoria. También se registrará cualquier acontecimiento adverso relacionado con el bloqueo nervioso o el efecto prolongado de la bupivacaína.

Esperamos inscribir a 25 pacientes en cada grupo (un total de 50). El tamaño de la muestra se basa en la suposición a priori de que la bupivacaína liposomal dará como resultado una reducción de las puntuaciones de dolor en al menos 2 unidades en la escala NRS en el momento de la resolución del bloqueo nervioso. Los criterios de inclusión incluyen pacientes adultos, sometidos a reparación del manguito rotador como pacientes ambulatorios en nuestro centro, estado físico ASA categoría 1 a 3. Los criterios de exclusión incluyen incapacidad para recibir medicamentos anestésicos locales por cualquier motivo, contraindicaciones para el bloqueo de nervios periféricos (coagulopatía, rechazo del paciente, infección local). y lesión nerviosa preexistente o disfunción en el brazo operado), dependencia crónica de opiáceos, embarazo y grupo de edad pediátrica. Este estudio involucrará anestesiología, ortopedia, fisioterapia, manejo del dolor y el centro para el instituto de ciencias traslacionales de la Universidad de Pittsburgh.

Referencias:

1. Kim CW, Kim JH, Kim DG. Los factores que afectan el patrón de dolor después de la reparación artroscópica del manguito rotador. Cirugía Clin Orthop. 2014;6:392-400.
2. Uquillas CA, Capogna BM, Rossy WH, Mahure SA, Rokito AS. Control del dolor postoperatorio después de la reparación artrosópica del manguito rotador. Revisión JSES 2016.25(7): 1204-13.
3. Shin SJ, Do NH, Lee J, Ko YW. Eficacia de una inyección subacromial de corticosteroides para el dolor persistente después de la reparación artroscópica del manguito rotador. Soy J Sports Med 2016. 44(9):2231-6.
4. Abdallah FW, Halpern SH, Aoyama K, Brull R. ¿Se levantarán los beneficios reales del bloque interescalénico de un solo disparo? Una revisión sistemática y metanálisis. Analgésico Anesth. 2015. 120(5):1114-29.
5. Mifune Y, Inui A, Nagura I, Sakata R, Muto T, Harada Y, TAkase F, Kurosaka M, Kokubu T. Aplicación del dispositivo de análisis cuantitativo del dolor para la evaluación del dolor posoperatorio después de la reparación artroscópica del manguito rotador. Abierto Ortoped J. 2015.9:89-93.
6. IlfeldBM. Liposoma bupivacaína en bloqueos de nervios periféricos e inyecciones epidurales para controlar el dolor posoperatorio. Exp Opin Pharm. 2013. 14(17):2421-31.
7. Iorio R. El papel de la bupivacaína liposomal en el cuidado basado en vales. Soy J Orto. 2016. 45(7):S13-S17.
8. Sporer SM, Rogers T. Manejo del dolor posoperatorio después de una artroplastia total de rodilla primaria: el valor de la bupivacaína liposomal. J Artroplastia. 2016. 31(11):2603-2607.
9. Chugtai M, Cherian JJ, Mistry JB, Elmallah RD, Bennett A, Mont MA. La suspensión liposomal de bpuivicaína puede reducir la estancia hospitalaria y mejorar el estado de alta de los pacientes que se someten a una artroplastia total de rodilla. Cirugía de rodilla J. 2016. 29(5):e3
10. Yu SW, Szulc AL, Walton SL, Davidovitch RI, Bosco JA, Iorio R. Bupivacaína liposomal como complemento del control del dolor posoperatorio en la artroplastia total de cadera. J Artroplastia. 2016. 31(7):1510-5.
11. Cien AJ, Penny PC, Horn BJ, Popovich JM, Taunt CJ. Comparación entre bupivicane liposomal y bloqueo del nervio femoral en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla primaria. J Surg Orthop Adv. 2015. 24(4):225-9.
12. Barrington JW, Olugbode O, Lovald S, Ong K, Watson H, Emerson RJ. Bupivacaína liposomal: un estudio comparativo de más de 1000 casos de artroplastia articular total. Ortopedia Clin Na. 2015. 46(4):469-77.
13. Robbins J. Verde CL. Parek SG. Bupivacaína liposomal en cirugía del antepié. Pie Tobillo Int. 2015. 36(5):503-7.
14. Eh J, Parekh SG. Bupivacaína liposomal en cirugía de hallux valgus: un complemento multimodal para el tratamiento del dolor. J Surg Orthop Adv.2014. 23(4):198-202.
15. Hutchins JL, Kesha R, Blanco F, Dunn T, Hochhalter R. Bloqueos del plano transverso abdominal subcostal guiados por ecografía con bupivacaína liposomal frente a bupivacaína no liposomal para el control del dolor posteropativo después de la nefrectomía laparoscópica del donante asistida por la mano: un observador prospectivo aleatorizado ciego estudiar. Anestesia. 2016. 71(7):930-7.
16. Miranda SG, Liu Y, Morrison SD, Sood RF, Gallagher T, Gougoutas AJ, Colohan SM, Loui O, Mathes DW, Neligan PC, Said HK. Mejora de los resultados económicos de la atención médica después de la administración de bupivacaína liposomal en la reconstrucción mamaria de primera etapa. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016. 69(10):1456-7.
17. Ilfeld BM, Malhotra N <Furnish TJ, Donohue MC, Madison SJ. Bupivacaína liposomal como bloqueo nervioso periférico de inyección única: un estudio de dosis-respuesta. Anesth Analg.2013. 117(5):1248-56.