Liposomales Bupivacain nach arthroskopischer Rotatorenmanschettenreparatur

Die arthroskopische Reparatur der Rotatorenmanschette gehört zu den schmerzhaftesten orthopädischen Eingriffen (1-3). Hunderttausende dieser Eingriffe werden jedes Jahr in den USA durchgeführt. Bei vielen wird eine Nervenblockade des Plexus brachialis eingesetzt, die der Schmerzkontrolle für 12 bis 14 Stunden dient. Wenn die Blockade jedoch nachlässt, bleiben bei vielen Patienten starke Schmerzen zurück. (4-5) Diese starken Schmerzen müssen dann zu Hause mit oralen Opioiden behandelt werden, die zahlreiche unerwünschte Nebenwirkungen haben und zu einer chronischen Opioidabhängigkeit führen können. Daher wäre jede Therapie von Vorteil, die die Schmerzbelastung dieser Patienten verringern und damit den Opioidkonsum und die Nebenwirkungen verringern könnte.

Kürzlich wurde eine in Liposomen zubereitete, langwirksame Form von Bupivacain für die Verwendung durch Injektion im chirurgischen Bereich zugelassen, allerdings nicht für die Blockade peripherer Nerven (6). Das Medikament wurde zur Linderung postoperativer Schmerzen nach Knie- und Hüftendoprothetik eingesetzt, wenn es vom Orthopäden (7-12) in das periartikuläre Gewebe injiziert wurde, sowie bei anderen orthopädischen und nicht-orthopädischen Eingriffen (13). -16) Leider waren vorläufige Studien mit liposomalem Bupivacain als Injektat bei peripheren Nervenblockaden enttäuschend, vor allem weil die allmähliche Freisetzung des Arzneimittels keine wirksame Nervenblockade ermöglichte; Es scheint als Analgetikum wirksamer zu sein als als Anästhetikum (17).

Zusätzlich zu orthopädischen Eingriffen an den unteren Extremitäten reduziert liposomales Bupivacain nachweislich auch die Schmerzen nach einer Schulterendoprothetik (Gelenkersatz), einem ähnlich schmerzhaften Schultereingriff. Liposomales Bupivacain ist von der FDA für die Verabreichung an Operationsstellen zugelassen, um eine postoperative Analgesie zu bewirken und Schmerzen zu lindern. Es wurde jedoch noch nicht als Intervention zur Analgesie bei Rotatorenmanschettenoperationen evaluiert, obwohl die Schmerzmechanismen für diese beiden Eingriffe, einschließlich Gelenkkapselverletzung, bekannt sind und knöcherne Eingriffe sind wahrscheinlich ähnlich.

In dieser prospektiven, vergleichenden, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie schlagen wir vor, eine Standardtherapie für beide Patientengruppen bereitzustellen, bestehend aus einem interskalenären Block mit 16 ml Standard-0,5 % Bupivacain sowie einer Propofol-Infusion zur Bereitstellung einer Vollnarkose im Operationssaal und niedrige Dosen Ketamin zur Analgesie. Darüber hinaus erhält die Hälfte der Patienten am Ende der Operation eine Injektion von 266 mg liposomalem Bupivacain (FDA-zugelassene Dosierung) in den Subakromialraum und das periartikuläre Gewebe. Die andere Hälfte der Patienten erhält am Ende der Operation eine Injektion einer inerten Lösung mit vergleichbarem Volumen in das periartikuläre Gewebe (Kontrollgruppe).

Das primäre Ergebnismaß ist der Schmerzwert zum Zeitpunkt der Auflösung der Blockade, der von den Patienten notiert wird, wenn sie 24 Stunden nach der Operation angerufen werden. Zu den sekundären Ergebnissen gehören der maximale Schmerzwert am 1., 2. und 3. postoperativen Tag, das gesamte orale Opioid-Morphin-Äquivalent nach 3 Tagen und das Auftreten typischer Opioid-Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Schläfrigkeit). Zusätzlich zum Nachverfolgungsanruf am ersten postoperativen Tag führen die Patienten ein Schmerztagebuch, in dem sie die Schmerzwerte und den Opioidkonsum für die ersten 72 Stunden dokumentieren. Dieses Protokoll wird vom Chirurgen in seiner Praxis beim ersten postoperativen Besuch gesammelt. Alle unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit einer Nervenblockade oder einer verlängerten Bupivacain-Wirkung werden ebenfalls aufgezeichnet.

Wir gehen davon aus, dass wir 25 Patienten in jede Gruppe aufnehmen werden (insgesamt 50). Die Probengröße basiert auf der a priori-Annahme, dass liposomales Bupivacain zum Zeitpunkt der Auflösung der Nervenblockade zu einer Verringerung der Schmerzwerte um mindestens 2 Einheiten auf der NRS-Skala führt. Zu den Einschlusskriterien gehören erwachsene Patienten, die sich ambulant in unserer Einrichtung einer Rotatorenmanschettenreparatur unterziehen und einen physischen ASA-Status der Kategorie 1 bis 3 haben. Zu den Ausschlusskriterien gehören die Unfähigkeit, aus irgendeinem Grund Lokalanästhetika zu erhalten, Kontraindikationen für eine periphere Nervenblockade (Koagulopathie, Patientenverweigerung, lokale Infektion). und vorbestehende Nervenverletzung oder Funktionsstörung im Operationsarm), chronische Opioidabhängigkeit, Schwangerschaft und pädiatrische Altersgruppe. Diese Studie umfasst Anästhesiologie, Orthopädie, Physiotherapie, Schmerztherapie und das Zentrum für translationale Wissenschaftsinstitute an der University of Pittsburgh.

Verweise:

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3. Shin SJ, Do NH, Lee J, Ko YW. Wirksamkeit einer subakromialen Kortikosteroidinjektion bei anhaltenden Schmerzen nach arthroskopischer Rotatorenmanschettenreparatur. Bin J Sports Med 2016. 44(9):2231-6.
4. Abdallah FW, Halpern SH, Aoyama K, Brull R. Werden die wirklichen Vorteile des interskalenären Single-Shot-Blocks bitte zum Vorschein kommen? Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. Anesth Analg. 2015. 120(5):1114-29.
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