Liposomal bupivakain efter reparation av artroskopisk rotatorcuff

Reparation av artroskopisk rotatorcuff är bland de mest smärtsamma ortopediska operationerna (1-3). Hundratusentals av dessa procedurer utförs i USA varje år. Många involverar användningen av en nervblockad av plexus brachialis, som tjänar till att kontrollera smärta i 12 till 14 timmar. Men när blocket försvinner lämnas många patienter med svår smärta. (4-5) Denna svåra smärta måste sedan hanteras hemma med orala opioider, som har många oönskade biverkningar och kan leda till kroniskt opioidberoende. Sålunda skulle vilken terapi som helst som kan minska smärtbördan på dessa patienter och därför minska opioidanvändning och biverkningar vara fördelaktig.

Nyligen har en långverkande form av bupivakain, framställd i liposomer, godkänts för användning genom injektion inom det kirurgiska området, dock inte för perifer nervblockad (6). Läkemedlet har använts för att förbättra postoperativ smärta efter total knäprotesplastik och total höftprotesplastik vid injicering i periartikulära vävnader av ortopeden (7-12), såväl som vid andra operationer, både ortopediska och icke-ortopediska.(13 -16) Tyvärr har preliminära studier som använder liposomalt bupivakain som injektat i perifera nervblockader varit en besvikelse, till stor del på grund av att den gradvisa frisättningen av läkemedlet inte tillät upprättande av effektiv nervblockad; det verkar vara mer effektivt i rollen som analgetikum i motsats till bedövningsmedel (17).

Förutom ortopediska ingrepp i de nedre extremiteterna har liposomalt bupivakain också visat sig minska smärta efter axelprotesplastik (ledprotes), en liknande smärtsam axelprocedur. Liposomal bupivacaine är FDA-godkänt för administrering på operationsställen för att producera postkirurgisk analgesi och lindra smärta, men det har ännu inte utvärderats som ett ingrepp för att ge smärtlindring för rotatorcuff-kirurgi, även om smärtmekanismerna för dessa två procedurer, inklusive ledkapselöverträdelse och beningrepp är sannolikt liknande.

I denna prospektiva, jämförande, randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studie, föreslår vi att tillhandahålla standardterapi för båda grupperna av patienter, bestående av interskalenblock med 16 ml standard 0,5 % bupivakain, samt propofolinfusion för att ge generell anestesi i operationssalen och låga doser ketamin för analgesi. Dessutom kommer hälften av patienterna att få en injektion av 266 mg liposomalt bupivakain (FDA-godkänd dos) i det subakromiala utrymmet och periartikulära vävnader i slutet av operationen. Den andra hälften av patienterna kommer att få en injektion av en inert lösning av jämförbar volym i de periartikulära vävnaderna vid slutet av operationen (kontrollgrupp).

Det primära utfallsmåttet är smärtpoäng vid tidpunkten för blockeringens upplösning, vilket noterades av patienter när de ringdes 24 timmar efter operationen. Sekundära utfall inkluderar maximal smärtpoäng postoperativ dag 1, 2 och 3, total oral opioidmorfinekvivalent efter 3 dagar och förekomst av typiska opioidbiverkningar (illamående, kräkningar, dåsighet). Förutom att följa upp telefonsamtal på postoperativ dag 1 kommer patienterna att föra en smärtdagbok, som dokumenterar smärtpoäng och opioidanvändning under de första 72 timmarna, som kommer att samlas in av kirurgen på hans kontor vid det första postoperativa besöket. Alla negativa händelser relaterade till nervblockad eller förlängd bupivakaineffekt kommer också att registreras.

Vi räknar med att registrera 25 patienter i varje grupp (totalt 50). Provstorleken är baserad på det a priori antagandet att liposomalt bupivakain kommer att resultera i minskade smärtpoäng med minst 2 enheter på NRS-skalan vid tidpunkten för upplösning av nervblockaden. Inklusionskriterier inkluderar vuxna patienter, som genomgår reparation av rotatorcuff som öppenvård på vår anläggning, ASA fysisk status kategori 1 till 3. Uteslutningskriterier inkluderar oförmåga att få lokalanestetika av någon anledning, kontraindikationer mot perifer nervblockad (koagulopati, patientvägran, lokal infektion) och redan existerande nervskada eller dysfunktion i den operativa armen), kroniskt opioidberoende, graviditet och pediatrisk åldersgrupp. Denna studie kommer att involvera anestesiologi, ortopedi, sjukgymnastik, smärtbehandling och institutet för translationell vetenskap vid University of Pittsburgh.

Referenser:

1. Kim CW, Kim JH, Kim DG. Faktorer som påverkar smärtmönster efter reparation av artroskopisk rotatorcuff. Clin Orthop Surg. 2014;6:392-400.
2. Uquillas CA, Capogna BM, Rossy WH, Mahure SA, Rokito AS. Postoperativ smärtkontroll efter arthrosopic rotator cuff reparation. Granska JSES 2016.25(7): 1204-13.
3. Shin SJ, Do NH, Lee J, Ko YW. Effekten av en subakromial kortikosteroidinjektion för ihållande smärta efter artroskopisk rotatorcuff-reparation. Am J Sports Med 2016. 44(9):2231-6.
4. Abdallah FW, Halpern SH, Aoyama K, Brull R. Kommer de verkliga fördelarna med single-shot interscalene block att stå upp? En systematisk översikt och metaanalys. Anesth Analg. 2015. 120(5):1114-29.
5. Mifune Y, Inui A, Nagura I, Sakata R, Muto T, Harada Y, TAkase F, Kurosaka M, Kokubu T. Applicering av smärtkvantitativ analysanordning för bedömning av postoperativ smärta efter arthroscopic rotator cuff reparation. Öppen Ortoped J. 2015.9:89-93.
6. Ilfeld BM. Liposom bupivakain i perifera nervblockader och epidurala injektioner för att hantera postoperativ smärta. Exp Opin Pharm. 2013. 14(17):2421-31.
7. Iorio R. Liposomal bupivakains roll i vale-baserad vård. Am J Ortho. 2016. 45(7):S13-S17.
8. Sporer SM, Rogers T. Postoperativ smärtbehandling efter primär total knäprotesplastik: Värdet av liposomalt bupivakain. J Artroplastik. 2016. 31(11):2603-2607.
9. Chugtai M, Cherian JJ, Mistry JB, Elmallah RD, Bennett A, Mont MA. Liposomal bpuivikainsuspension kan minska vistelsetiden och förbättra utskrivningsstatus hos patienter som genomgår total knäprotesplastik. J Knee Surg. 2016. 29(5):e3
10. Yu SW, Szulc AL, Walton SL, Davidovitch RI, Bosco JA, Iorio R. Liposomal bupivacaine som ett komplement till postoperativ smärtkontroll vid total höftprotesplastik. J Artroplastik. 2016. 31(7):1510-5.
11. Cien AJ, Penny PC, Horn BJ, Popovich JM, Taunt CJ. Jämförelse mellan liposomal bupivicane och femoral nervblockering hos patienter som genomgår primär total knäprotesplastik. J Surg Orthop Adv. 2015. 24(4):225-9.
12. Barrington JW, Olugbode O, Lovald S, Ong K, Watson H, Emerson RJ. Liposomal bupivacaine: En jämförande studie av mer än 1000 totala ledprotesfall. Ortoped Clin Na. 2015. 46(4):469-77.
13. Robbins J. Green CL. Parekh SG. Liposomal bupivakain vid framfotskirurgi. Fot Ankel Int. 2015. 36(5):503-7.
14. Huh J, Parekh SG. Liposomal bupivakain vid hallux valgus-kirurgi: ett multimodalt smärtbehandlingstillägg. J Surg Orthop Adv.2014. 23(4):198-202.
15. Hutchins JL, Kesha R, Blanco F, Dunn T, Hochhalter R. Ultraljudsstyrda subkostala transversus abdominusplaneblock med liposomalt bupivakain vs icke-liposomalt bupivakain för posteropativ smärtkontroll efter laparoskopisk handassisterad donatornefrektomi randomiserad observatör-blindomiserad studie. Anestesi. 2016. 71(7):930-7.
16. Miranda SG, Liu Y, Morrison SD, Sood RF, Gallagher T, Gougoutas AJ, Colohan SM, Loui O, Mathes DW, Neligan PC, Said HK. Förbättrade hälsovårdsekonomiska resultat efter liposomal bupivakain administrering i första steget av bröstrekonstruktion. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016. 69(10):1456-7.
17. Ilfeld BM, Malhotra N <Furnish TJ, Donohue MC, Madison SJ. Liposomal bupivakain som ett perifert nervblock med en enda injektion: en dos-responsstudie. Anesth Analg.2013. 117(5):1248-56.