Behandeling van peritoneale carcinomatose met onder druk staande intraperitoneale aerosolchemotherapie - (PIPAC-OPC2)

Patiënten met peritoneale metastasen (PM) worden beoordeeld door de interdisciplinaire tumorcommissie en opgenomen op basis van vooraf gedefinieerde in- en exclusiecriteria. In aanmerking komende kandidaten met primaire colorectale kanker of blindedarmkanker zullen worden behandeld met intraperitoneaal oxaliplatine toegediend via de PIPAC-procedure, terwijl patiënten met andere primaire kankers zullen worden behandeld met een combinatie van cisplatine en doxorubicine. Er worden drie PIPAC-behandelingen gepland met tussenpozen van 4-6 weken (6-7 indien gecombineerd met systemische chemotherapie). MRI- en QoL-vragenlijsten zullen worden afgenomen bij baseline en na drie PIPAC-behandelingen. Als de patiënten reageren op de PIPAC-behandeling, kunnen verdere PIPAC-kuren worden gepland op de vergadering van de tumorraad.

Kort gezegd wordt PIPAC uitgevoerd tijdens een standaard laparoscopie met behulp van twee toegangspoorten, waarbij de omvang van PM wordt geëvalueerd met behulp van de Peritoneale Carcinose Index en de Nederlandse 7 regio's tellen. Daarna wordt biopsie van het peritoneum in verschillende regio's uitgevoerd en wordt peritoneale lavagevloeistof verzonden voor cytologie. Vervolgens wordt de chemotherapie in de buik verneveld en na 30 minuten is de aerosol door het peritoneum geabsorbeerd en wordt de patiënt gesloten volgens de afdelingsrichtlijnen. De patiënten worden naar verwachting binnen 24 uur ontslagen en zullen na elke PIPAC-behandeling worden gescreend op bijwerkingen met behulp van de CTCAE- en Dindo-Clavien-classificatie.

Wijziging 23-03-2020:

Titel Evaluatie van de Peritoneal Regression Grading Score in biopsieën van clips met peritoneale metastasen in vergelijking met biopsieën van het element met de meest kwaadaardige kenmerken tijdens herhaalde Pressurized IntraPeritoneal Aerosol Chemotherapie

Achtergrond Patiënten met peritoneale metastasen (PM) kunnen worden behandeld met geprotocolleerde Pressurized IntraPeritoneal Aerosol Chemotherapy (PIPAC) in het Odense PIPAC Center door opname in de prospectieve PIPAC-OPC2-studie. De responsevaluatie is gebaseerd op herhaalde biopsieën van clips gemarkeerd met PM-elementen die tijdens elke PIPAC-procedure zijn opgehaald. Histologische regressie wordt gecategoriseerd door de Peritoneal Regression Grading Score (PRGS). Hoewel de PRGS internationaal is gevalideerd en geaccepteerd, is er een gebrek aan consensus over de biopsiestrategie tijdens daaropvolgende PIPAC-procedures. Als onderdeel van het PIPAC-OPC2-protocol definiëren we het element met de meest kwaadaardige kenmerken in elk van de vier abdominale kwadranten tijdens de eerste PIPAC-procedure. We markeren deze elementen met clips om biopsieën uit hetzelfde gebied te kunnen nemen tijdens volgende procedures, waardoor de bemonsteringsfout wordt verminderd. In andere centra worden de biopten genomen van die elementen die bij visuele inspectie tijdens elke PIPAC het meest verdacht zijn van maligniteit.

De vraag is of de histologische regressie in herhaalde biopsieën van clips gemarkeerde elementen wordt beïnvloed door fibrose van de clips of wordt gedomineerd door littekenweefsel veroorzaakt door de biopsie op zich. Bovendien is het mogelijk dat PM's vooruitgang boeken in niet-gemarkeerde gebieden, ondanks achteruitgang in de gemarkeerde gebieden. Hypothetisch zou dit kunnen leiden tot vals-positieve regressie, waardoor de histologische respons op PIPAC wordt overschat.

Doel Onderzoeken of de histologisch beoordeelde respons op PIPAC afhankelijk is van de biopsiestrategie: Biopsieën genomen van die gebieden die bij visuele inspectie het meest verdacht zijn van maligniteit in vergelijking met re-biopsieën van dezelfde, fragmenten gemarkeerde PM-elementen tijdens de tweede PIPAC-procedure.

Aantal patiënten Uit gegevens van 131 opeenvolgende patiënten die deelnamen aan de PIPAC-OPC1- of PIPAC-OPC2-studies blijkt dat 67% meer dan één PIPAC-procedure onderging. De gemiddelde PRGS was verminderd met 0,38 punten (SD 0,65) van PIPAC 1 naar PIPAC 2, op basis van herbiopten van clips gemarkeerde elementen.

Met een alfa van 0,05 en een power van 0,80 zijn er 25 patiënten nodig om de nulhypothese van geen verschil tussen de twee biopsiestrategieën te testen. Patiënten zijn hun eigen controle.

Methoden De huidige studie is een aanvulling op de PIPAC-OPC2-studie. Tot op heden zijn 101/137 patiënten geïncludeerd. Met een verwachte studiebeëindiging van niet meer dan 30% van de patiënten vóór PIPAC 2, is deze wijziging haalbaar in het kader van de PIPAC-OPC2-studie.

Een met clips gemarkeerd element wordt gedefinieerd als het gebied dat wordt bedekt binnen twee keer de lengte van de geopende kaken van een biopsietang. Een externe chirurgisch oncoloog met ruime ervaring in het stadiëren van kankerpatiënten zal het PM-element met de meest kwaadaardige kenmerken bepalen voordat de biopten tijdens de tweede PIPAC-procedure worden genomen. Dienovereenkomstig worden biopsies genomen van de gemarkeerde elementen van de clip en het gedefinieerde element met de meest kwaadaardige kenmerken (mogelijk hetzelfde element). De patholoog wordt geblindeerd tijdens de analyses van biopsieën uit de tweede PIPAC-procedure.