Impact van hiv-geneesmiddelresistentietests en de daaropvolgende verandering naar een geïndividualiseerde therapie in Tanzania

Hiv/aids is een van de belangrijkste gezondheidsuitdagingen van onze tijd, met een wereldwijde ziektelast die hoger is dan welke andere besmettelijke ziekte dan ook. Het wijdverbreide gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen heeft zijn gezicht veranderd van een fataal lot in een chronische ziekte. Er zijn echter nog steeds veel verschillen in de zorgstandaard wereldwijd. Drugsresistentietesten worden routinematig uitgevoerd in landen met een hoog inkomen, maar zijn vaak niet beschikbaar in omgevingen met beperkte middelen. In plaats daarvan bestaat de behandeling uit gestandaardiseerde therapieregimes, gekozen uit een beperkte hoeveelheid antiretrovirale geneesmiddelen. Dit kan bijdragen aan de hoge percentages virologisch falen die worden gezien bij patiënten, en vooral bij kinderen en adolescenten, die therapie krijgen. Aanhoudend virologisch falen ondanks geïntensiveerde verbeterde therapietrouw resulteert in een slecht behandelsucces bij met hiv geïnfecteerde volwassenen, kinderen en adolescenten die worden behandeld en dus vroege sterfgevallen. Als de therapie faalt en hiv-geneesmiddelresistentie de waarschijnlijke reden is, moeten artsen in Tanzania blindelings een tweedelijnsbehandeling kiezen, zonder kennis van het exacte resistentieprofiel. Meerdere onderzoeken hebben echter een hoge mate van resistentie tegen hiv-geneesmiddelen ontdekt bij patiënten bij wie de eerstelijnsbehandeling heeft gefaald, en zelfs bij therapienaïeve patiënten. Om informatie te verkrijgen over de aanwezigheid van resistentiemutaties is HIV genotypische resistentietest vereist. Deze test wordt gebruikt om HIV-genomische mutaties te detecteren die resistentie verlenen tegen specifieke soorten antiretrovirale geneesmiddelen als hulpmiddel bij het monitoren en behandelen van HIV-infectie. De test identificeert mutaties op het protease- en reverse transcriptase-gen, die verantwoordelijk zijn voor zeer cruciale stappen in het virale replicatieproces. Resultaten van deze test kunnen de medicatie identificeren waarvoor het virus nog vatbaar is en voor wie het al resistent is. Hiermee kan worden voorkomen dat wordt overgeschakeld op een tweedelijnsregime zonder kennis van de aan- of afwezigheid van resistentie tegen antiretrovirale geneesmiddelen. Een geïndividualiseerde therapie kan volgen om ervoor te zorgen dat medicatie het beste werkt en de klinische uitkomst kan verbeteren.

Hoewel de positieve impact van hiv-resistentietesten op behandelresultaten in landen met een hoog inkomen goed is vastgesteld, zijn er geen prospectieve gegevens gepubliceerd over het effect in omgevingen met beperkte middelen. Deze afwezigheid van gegevens vormt een gat in de klinische kennis, omdat de resultaten van hoge-inkomenslanden niet gemakkelijk overdraagbaar zijn naar lage-inkomensomgevingen.

De voorgestelde studie heeft tot doel de impact te evalueren van testen op hiv-geneesmiddelresistentie, en de daaropvolgende verandering naar een geïndividualiseerde (tweedelijns) therapie op basis van het resistentieprofiel, in vergelijking met gestandaardiseerde tweedelijnstherapie. De studie is opgezet als een gerandomiseerde gecontroleerde studie. De studiedeelnemers, Tanzaniaanse patiënten (kinderen, adolescenten en volwassenen) met virologisch falen van hun eerstelijnstherapie, zullen op verschillende onderzoekslocaties worden geworven. Alle patiënten krijgen eerst verbeterde therapietrouw. De patiënten die drie maanden na de counseling nog steeds virologisch falen vertonen, komen in aanmerking voor resistentieonderzoek. Het regime zal worden overgezet naar geïndividualiseerde (tweedelijns) ART of gestandaardiseerde tweedelijns ART, en klinische, immunologische en virologische uitkomstparameters zullen worden verzameld tijdens een follow-upbezoek van 6 maanden en 12 maanden (Groep I, II, III IV) . Naast het resultaat van geïndividualiseerde therapie, zou de voorgestelde studie inzichten opleveren over de prevalentie en patronen van hiv-geneesmiddelresistentie bij patiënten bij wie hun eerstelijnsbehandeling faalde, en ook over de effectiviteit van verbeterde therapietrouw.

Om ethische redenen zullen ook 250 tweedelijnsbehandelingsfalenpatiënten (Groep V) met snelle klinische vooruitgang worden opgenomen en rechtstreeks worden overgeplaatst naar de geïndividualiseerde therapiearm. Daarmee hopen we ze weer tot een werkende behandeling te brengen.

De belangrijkste diagnostische methode van deze studie, hiv-genomische sequencing, zal worden geïmplementeerd en uitgevoerd bij het National Institute for Medical Research in Mwanza, Tanzania. Dit zal direct bijdragen aan de hiv-gerelateerde diagnostische capaciteiten van Tanzaniaanse laboratoria.