Wpływ antybiotykoterapii po wszczepieniu elektronicznego urządzenia kardiologicznego na rokowanie pacjenta

Infekcja miejsca wszczepialnego urządzenia elektronicznego serca (obejmująca zarówno infekcje kieszonkowe, jak i głębsze infekcje) jest częstym powikłaniem wprowadzania urządzenia elektronicznego. Częstość jej występowania szacuje się w różnych seriach na 0,2-0,7 na 100 urządzeńo-lat. Czynnikami ryzyka zwiększającymi częstość występowania tego powikłania są przede wszystkim brak lub niewłaściwa profilaktyka antybiotykowa oraz powtarzające się lub powtarzające się manipulacje urządzeniem. Kilka chorób współistniejących, takich jak cukrzyca, niewydolność nerek, niewydolność serca, nowotwory złośliwe, leczenie przeciwzakrzepowe i, co nie jest zaskakujące, leczenie glikokortykosteroidami, to pozostałe czynniki ryzyka infekcji. Warto wspomnieć, że ponad połowa wszystkich przypadków infekcji występuje w pierwszym roku po implantacji.

Około 75% wszystkich infekcji urządzeń jest spowodowanych przez gronkowce (zarówno S. aureus, jak i gronkowce koagulazo-ujemne). Inne organizmy sprawcze to paciorkowce, gatunki Corynebacterium, Propionibacterium, pałeczki Gram-ujemne i grzyby. Głównym źródłem infekcji wydaje się być zanieczyszczenie kieszonkowe przez florę skórną. W jednym badaniu wymazy pobrane z kieszonek urządzenia podczas zabiegu dały pozytywny wynik posiewu w kierunku gronkowców koagulazo-ujemnych w nawet połowie próbek, nawet pomimo przestrzeganej techniki aseptycznej i odpowiedniej profilaktyki antybiotykowej. Zatem zanieczyszczenie prowadzące do zakażenia miejsca implantacji może wystąpić w trakcie zabiegu. Inne możliwe drogi infekcji obejmują erozję urządzenia lub jego przewodów przez skórę oraz zaszczepienie urządzenia i jego przewodów przez ogólnoustrojową bakteriemię. Leczenie tego powikłania wymaga zazwyczaj eksplantacji zakażonego urządzenia, dożylnej antybiotykoterapii, a następnie wszczepienia nowego urządzenia drogą niezakażoną.

Podstawowym sposobem zapobiegania zakażeniu urządzenia pozostaje aseptyka podczas zabiegu oraz odpowiednia profilaktyka antybiotykowa. W różnych badaniach klinicznych wykazano, że wstępne leczenie pacjentów planowych przed wszczepieniem urządzenia penicylinami przeciwgronkowcowymi lub cefalosporynami pierwszej generacji powoduje zmniejszenie częstości infekcji z ilorazem szans około 0,2-0,25. Dlatego obecnie zaleca się wstępne leczenie pacjentów przed implantacją urządzenia 2-3 gramy cefazoliny lub 1,5 grama cefuroksymu lub 15 mg/kg wankomycyny lub klindamycyny 900 mg IV w ciągu 4 godzin przed zabiegiem. Obecnie nie ma dowodów na stosowanie antybiotykoterapii uzupełniającej po implantacji. W obliczu braku dowodów kilka ośrodków medycznych w Izraelu albo niejednolicie podaje różne schematy antybiotyków po implantacji, albo powstrzymuje się od rutynowego przepisywania jakichkolwiek antybiotyków pacjentom po implantacji.

Cel:

Badacze przypuszczają, że niepotrzebne leczenie antybiotykami pociąga za sobą szereg działań niepożądanych, w tym bezpośrednie działania niepożądane antybiotyków (np. alergia, skutki żołądkowo-jelitowe, wydłużenie odstępu QT) oraz indukowanie oporności mikroflory pacjenta na antybiotyki, co pociąga za sobą dalsze zakażenia opornymi bakteriami (np. infekcje dróg moczowych, biegunka). W związku z tym należy przedstawić dowody uzasadniające stosowanie antybiotyków po wszczepieniu urządzenia elektronicznego do implantacji lub zaprzeczające tym dowodom.

Leki:

1. cefaleksyna 500 mg 4 razy dziennie,
2. roksytromycyna 150 mg dwa razy na dobę Oba leki są dopuszczone w Izraelu do stosowania w różnych zakażeniach lub zapobieganiu zakażeniom, w tym w zapobieganiu zakażeniom wszczepialnych urządzeń elektronicznych serca. Oba leki są rutynowo przepisywane w ośrodkach medycznych w Izraelu po wszczepieniu elektronicznych urządzeń kardiologicznych.