PRZEWIDYWANIE REAKCJI PŁYNOWEJ PRZY BIERNYM PODNOSIENIU NÓG U PACJENTEK W CIĄŻY Z CIĘŻKIM STADEM ZAKLAMKOWYM

WPROWADZENIE Objawy kliniczne stanu przedrzucawkowego (PE) są konsekwencją dysfunkcji śródbłonka. [1, 2] Opisano różne wzorce hemodynamiczne, które obejmują: wysoki opór naczyniowy, zmiany pojemności minutowej serca (CO), względną hipowolemię i zwiększone ryzyko obrzęku płuc [3-6], który został uznany za najczęstszą ostateczną przyczyną zgonów kobiet z powikłaniami nadciśnienia tętniczego7. Ryzyko obrzęku płuc w stanie przedrzucawkowym jest spowodowane różnymi zmianami patofizjologicznymi, które następują po chorobie. Można to sklasyfikować jako zwiększenie obciążenia wstępnego spowodowane resuscytacją jatrogenną i ustąpienie obrzęku połogowego. Przyczyny sercowe, takie jak obecność miopatii komory, dysfunkcja rozkurczowa, wada zastawek serca, zwiększone obciążenie następcze spowodowane ciężkim nadciśnieniem i zwiększonym oporem naczyniowym oraz inne czynniki, takie jak obniżone ciśnienie onkotyczne, zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych lub kombinacja wszystkich.

Podstawą leczenia korygującego potencjalną hipowolemię w stanie przedrzucawkowym jest optymalizacja objętości wewnątrznaczyniowej, którą zwykle wykonuje się jako prowokację płynową [8-9]. Jednak zwiększone ryzyko obrzęku płuc sprawiło, że zrozumieliśmy potrzebę stosowania dynamicznych parametrów hemodynamicznych reaktywności płynów, aby kierować optymalną optymalizacją objętości wewnątrznaczyniowej w tej grupie pacjentów.

Monitorowanie płynoterapii na podstawie obserwacji klinicznych lub oszacowanie ciśnień napełniania za pomocą wskaźników klinicznych, takich jak ciśnienie krwi, częstość tętna i diureza jako punkt końcowy euwolemii, może być niedokładne u kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym. W stanie krytycznym ustąpieniu ciężkiej hipowolemii towarzyszy wzrost ciśnienia krwi, spadek częstości tętna i zwiększenie wydalania moczu. Jednak u kobiet w stanie przedrzucawkowym skąpomocz może rozwinąć się z powodu wrodzonej choroby nerek i może nie reagować na zwiększenie objętości osocza wraz ze wzrostem wydalania moczu. [20] Tachykardia często komplikuje ciężki stan przedrzucawkowy, a utrzymujące się szybkie tętno może nie być wiarygodnym wskaźnikiem zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej, zwłaszcza gdy skurczowe ciśnienie krwi mieści się w rozsądnych granicach.

Na oddziale intensywnej terapii, u pacjentów ze spontaniczną wentylacją, wzrost objętości wyrzutowej podczas biernego unoszenia nóg (PLR) przewiduje reakcję płynową. [10-13] Jednak w czasie ciąży kwestionowano zasadność PLR, wtórnie do znanych zmian anatomicznych, które występują w wyniku ucisku żyły głównej dolnej (IVC) przez ciężarną macicę i obecności zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej. [14-16] Jednak niedawno Brun20 opublikował pierwsze badanie, które wykazało, że PLR ​​dokładnie przewiduje reakcję na płyny w przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego.

Technologia bioreaktancji klatki piersiowej [17], która opiera się na analizie zmian amplitudy napięcia w klatce piersiowej w odpowiedzi na wstrzyknięty prąd o wysokiej częstotliwości, może być użytecznym nieinwazyjnym narzędziem klinicznym do monitorowania hemodynamiki u kobiet w ciąży. Nie ustalono jednak możliwości przewidywania reaktywności płynów u tych pacjentek, wtórnej do zmian anatomicznych i fizjologicznych związanych z ciążą.

Celem tego protokołu jest ocena, czy test PLR może przewidywać reaktywność płynów u pacjentek w ciąży z ciężkim stanem przedrzucawkowym.

MATERIAŁY I METODY Badanie zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board. Zarówno komisja etyczna, jak i naukowa zatwierdziły protokół o numerze rejestracyjnym DI/17/112/03/039. Pacjenci zostaną poinformowani i podpiszą zgodę przed wzięciem udziału. Pacjenci będą oceniani prospektywnie, a kolejne pomiary będą wykonywane na OIOM-ie położniczym meksykańskiego General Hospital Dr Eduardo Liceaga od grudnia 2016 do lipca 2017. Próbkę obliczono dla znanej wariancji P 0,01. Pomiary ciśnienia krwi i częstości akcji serca są wykonywane przy użyciu technologii bioreaktancji (NICOMTM Panamedical Mexico City, Meksyk).[18] Monitor zostanie umieszczony przy łóżku pacjenta w celu monitorowania skurczowego ciśnienia tętniczego (SAP) i rozkurczowego ciśnienia tętniczego (DAP), objętości wyrzutowej (SV), wskaźnika objętości wyrzutowej (IVS), pojemności minutowej serca (CO) i wskaźnika sercowego (CI).18 Ponieważ wartości hemodynamiczne mogą zmieniać się w cyklu oddechowym, [17] do pomiarów SAP, DAP, MAP, SV i ISV wykorzystano średnio 10 kolejnych cykli pracy serca, w ciągu co najmniej jednego cyklu oddechowego.

Ponadto używamy najlepszego dynamicznego raportu indeksu poniżej tych 10 minut. Manewr PLR wykonywano przez 3 minuty. Manewr polegał na podniesieniu nóg pacjenta i umieszczeniu ich na nadmuchiwanym klinie na nogi zapewniającym kąt 45 stopni w pozycji leżącej. Następnie podano bolus 250 krystaloidów/koloidów (Hartmann + albumina 25%), rejestrując te same parametry hemodynamiczne, aby zaobserwować zmiany w pomiarach dynamicznych, aby porównać oba wyniki i sklasyfikować je jako odpowiadające i niereagujące. Nie wykonano oznaczenia ani ośrodkowego ciśnienia żylnego ani zastępczego z powodu nagromadzonych dowodów na niepowodzenie tych metod w wykrywaniu zmian stanu objętości wewnątrznaczyniowej. Do rozważenia odpowiedzi pacjenta na leczenie zastosowano zmianę o 12% po PLR i bolusie [20]. Ostatecznie użyliśmy wartości dla ISV, ponieważ byłby to lepszy parametr (bez wpływu tętna i niezależny od obszaru ciała).

ANALIZA STATYSTYCZNA Z wykorzystaniem statystyk SPSS 23 W tym celu zostanie przeprowadzona opisowa analiza danych pacjentów, zbudowana zostanie wielozmienna baza danych oraz wykonane zostaną opisowe analizy statystyczne. Do oceny rozkładu między zmiennymi zastosowany zostanie test chi-kwadrat Pearsona. Średnie wartości odchylenia standardowego (SD) i analiza proporcji w celu poznania przecięć probabilistycznych. Pole pod krzywą, czułość, specyficzność, ujemna i dodatnia wartość predykcyjna zostaną obliczone dla 12 dla ISV.