Wczesne obciążanie złamań dystalnej kości udowej nadkłykciowej u pacjentów w podeszłym wieku

Złamania nadkłykciowe kości udowej stanowią 4-7% złamań kości udowej. Są to powszechne urazy ortopedyczne, których ogólna częstość występowania wynosi 37 na 100 000 osobolat. Złamania te są złożone i stanowią wyzwanie dla chirurgów ortopedów. Złamanie musi zostać prawidłowo nastawione i, jak prawie wszystkie złamania, unieruchomione z wystarczającą stabilnością, aby umożliwić wczesny ruch stawu. Pozwala to na wcześniejszą rehabilitację pacjenta, co może poprawić wyniki leczenia. Istnieje wiele różnych urządzeń mocujących. Implanty o stałym kącie, takie jak gwoździe śródszpikowe wsteczne, płytki z łopatkami ustawionymi pod kątem i płytki boczne ustawione pod kątem 95 stopni, mają dobre wyniki kliniczne i odporność na szpotawość. Płytki blokujące stały się ostatnio standardową metodą zespolenia złamania dalszego końca kości udowej. Hendersena i in. dostarczyli systematyczny przegląd mocowania płytki blokującej i wykazali zakres powikłań od 0% do 32% oraz późne niepowodzenie implantacji, przy czym 75% niepowodzeń wystąpiło po 3 miesiącach, a 50% po 6 miesiącach. Ricci i in. starali się określić czynniki ryzyka związane z niepowodzeniem zablokowanego zespolenia płytkowego złamań dalszego końca kości udowej i stwierdzili, że 19% wymaga reoperacji. Czynnikami ryzyka reoperacji stwierdzonymi w tym badaniu były cukrzyca, palenie tytoniu, zwiększony wskaźnik masy ciała, krótsza długość płytki i otwarte złamanie. Większość czynników jest poza kontrolą chirurga, ale ich ocena jest ważna przy rozważaniu rokowania.

Po otwartym nastawieniu złamania i wewnętrznym zespoleniu, toczy się debata na temat pooperacyjnego postępowania z obciążeniem. Obciążenie po unieruchomieniu jest na ogół ograniczone przez 6 do 12 tygodni, dopóki radiologiczne dowody nie wykażą wystarczającej zrogowaciałości. To ograniczone obciążenie wynika przede wszystkim z obaw związanych z niepowodzeniem implantu i utratą redukcji. Badanie przeprowadzone przez Brumbacka i in. zbadali mocowanie gwoździem śródszpikowym złamań dalszej części kości udowej i stwierdzili, że umożliwiają pełne obciążenie rozdrobnionych złamań trzonu kości udowej za pomocą gwoździa śródszpikowego skierowanego wstecz. To badanie skłoniło chirurgów do przyspieszenia protokołów rehabilitacji.

Zalecenia dotyczące pooperacyjnego obciążania złamań dalszego końca kości udowej leczonych płytką blokującą są bardzo zróżnicowane, co motywowało Granata i wsp. ocena biomechaniki natychmiastowego obciążania złamań dalszego końca kości udowej leczonych za pomocą zablokowanej stabilizacji płytkowej. Odkryli, że granica zmęczenia zablokowanych konstrukcji płytowych wynosiła 1,9-krotność masy ciała dla średnio 70-kilogramowego pacjenta w symulowanym 10-tygodniowym okresie pooperacyjnym. Chociaż badanie to nie mogło w pełni uzasadnić natychmiastowego przenoszenia ciężaru ze względu na fakt, że obciążenie kości udowej podczas chodu oszacowano na około 2-krotność masy ciała, wykazało ono odpowiednie mocowanie sprzętowe z obciążeniem.

Korzyści płynące z wczesnego obciążania to przyspieszony powrót do sprawności funkcjonalnej, większa niezależność, mniejszy wpływ na rodzinę, większe korzyści psychologiczne, mniejsze wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej, mniejsza potrzeba interwencji rodziny i opieka rodziny nad pacjentem. Minusem jest siła mocowania, ryzyko niepowodzenia implantu oraz ryzyko utraty redukcji. Celem jest ocena złamania, wskaźnika powikłań, wskaźnika śmiertelności oraz ryzyka związanego z wykorzystanymi zasobami opieki zdrowotnej.