Terapia sterydowa w ostrym zapaleniu oskrzelików Nowa stara linia terapii.

Zapalenie oskrzelików to ostra infekcja dolnych dróg oddechowych występująca we wczesnym dzieciństwie. Podkomitet Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP) wraz z Europejskim Towarzystwem Chorób Płuc (ERS) podkreślił, że jest to rozpoznanie kliniczne, uznawane za „konstelację objawów klinicznych obejmujących wirusowy objaw prodromalny górnych dróg oddechowych, po którym następuje wzmożony wysiłek oddechowy i świszczący oddech u dzieci poniżej 2 roku życia”.

Zapalenie oskrzelików jest częstą przyczyną hospitalizacji dzieci w wielu krajach, stanowiąc wyzwanie zarówno pod względem ekonomicznym, obszarowym, jak i kadrowym na oddziałach pediatrycznych. Znaczna część dzieci doświadczy co najmniej jednego epizodu zapalenia oskrzelików, a aż 2-3% wszystkich dzieci będzie hospitalizowanych z powodu zapalenia oskrzelików w pierwszym roku życia. Zapalenie oskrzelików jest najczęstszym medycznym powodem przyjmowania dzieci na oddziały intensywnej terapii (OIOM), szczególnie tych z grupy ryzyka. Czynniki będą miały ciężki przebieg zapalenia oskrzelików, stwarzając wyzwania w zakresie wentylacji, równowagi płynów i ogólnego wsparcia. Może to stanowić szczególne wyzwanie dla oddziałów intensywnej terapii bez specjalistyczny oddział pediatryczny.

Wiele wirusów układu oddechowego jest związanych z ostrym wirusowym zapaleniem oskrzelików, chociaż syncytialny wirus oddechowy (RSV) pozostaje najczęściej zidentyfikowanym wirusem wywołującym zapalenie oskrzelików, występującym w postaci epidemii w miesiącach zimowych. Infekcja zaczyna się w górnych drogach oddechowych i rozprzestrzenia się na dolne drogi oddechowe w ciągu kilku dni Zapalenie oskrzelików charakteryzuje się naciekiem okołooskrzelowym krwinek białych, głównie jednojądrzastych, oraz obrzękiem błony podśluzowej i przydanek. Uszkodzenie może nastąpić przez bezpośrednie wirusowe uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych lub pośrednio przez aktywację odpowiedzi immunologicznej. Obrzęk, wydzielanie śluzu i uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych z martwicą mogą powodować częściowe lub całkowite zablokowanie przepływu powietrza, uwięzienie powietrza w dystalnej części dróg oddechowych, niedodmę i niedopasowanie perfuzji wentylacyjnej prowadzące do hipoksemii i wzmożonej pracy oddechowej. Zwężenie mięśni gładkich wydaje się odgrywać niewielką rolę w patologicznym procesie zapalenia oskrzelików.

Czynnikami ryzyka zapalenia oskrzelików są: płeć męska, wcześniactwo w wywiadzie, młody wiek, urodzenie się w związku z sezonem RSV, istniejące wcześniej choroby, takie jak dysplazja oskrzelikowo-płucna, współistniejąca przewlekła choroba płuc, choroba nerwowo-mięśniowa, wrodzona choroba serca, ekspozycja środowiskowego dymu tytoniowego, wysokiej liczby porodów, młodego wieku matek, krótkiego okresu karmienia piersią lub jego braku, astmy u matki i złych czynników społeczno-ekonomicznych.

Zapalenie oskrzelików często zaczyna się od wycieku z nosa i gorączki, a następnie stopniowo nasilają się wraz z objawami zakażenia dolnych dróg oddechowych, w tym tachypnoe, świszczącym oddechem i kaszlem. U bardzo małych dzieci, szczególnie tych z wcześniakami, głównym objawem może być bezdech. Problemy z karmieniem są powszechne.

W badaniu klinicznym głównym odkryciem u najmłodszych dzieci mogą być delikatne trzeszczenia wdechowe podczas osłuchiwania, podczas gdy u starszych dzieci mogą występować głośne świszczące wydechy. Obserwując, niemowlęta mogą mieć zwiększoną częstość oddechów, ruchy klatki piersiowej, przedłużony wydech, recesje, użycie mięśni pomocniczych, sinicę i pogorszenie ogólnego stanu.

Nie wykazano, aby rutynowe laboratoryjne lub radiograficzne testy diagnostyczne w kierunku zapalenia oskrzelików, z wyjątkiem pulsoksymetrii, miały istotny wpływ na przebieg kliniczny zapalenia oskrzelików, a najnowsze wytyczne i przeglądy oparte na dowodach nie zalecają rutynowego stosowania żadnych testów diagnostycznych.

W pracy przedstawiono skuteczność leczenia steroidami u pacjentów z ostrym zapaleniem oskrzelików. Teoretycznie kortykosteroid, środek przeciwzapalny, powinien być pomocny w leczeniu zapalenia oskrzelików, ponieważ głównymi patofizjologiami są zapalenie i obrzęk dróg oddechowych. Ostatnie dowody wykazały podwyższenie poziomu interleukin i innych mediatorów stanu zapalnego w drogach oddechowych dzieci z ostrym zapaleniem oskrzelików. Stwierdzono, że białko kationowe eozynofili, zaangażowane w patogenezę astmy, odgrywa znaczącą rolę w zapaleniu oskrzelików wywołanym przez RSV. Większość z tych mediatorów można znaleźć w okresie replikacji wirusa. Kliniczne działanie deksametazonu, z długim okresem półtrwania wynoszącym 36-72 godzin, może osiągnąć szczyt po 3-4 godzinach leczenia. Kortykosteroidy szeroko stosowane różnymi drogami w leczeniu ostrego zapalenia oskrzelików:

Wstrzyknięcie deksametazonu zastosowane u hospitalizowanych dzieci z ostrym zapaleniem oskrzelików wykazało istotne skrócenie średniego czasu trwania niewydolności oddechowej, średniego czasu tlenoterapii oraz średniej długości pobytu w szpitalu.

Doustne podanie deksametazonu pacjentom pediatrycznym z ostrym zapaleniem oskrzelików przyniosło wyraźną poprawę kliniczną w ciągu pierwszych 4 godzin leczenia i zmniejszyło częstość hospitalizacji.

Kortykosteroidowa terapia wziewna stosowana w zapaleniu oskrzelików RSV wykazała przedłużone pozytywne efekty w zakresie zmniejszenia częstości występowania kolejnych objawów ze strony układu oddechowego w najbliższej przyszłości. Należy jednak ustalić najlepszą i wystarczającą długość leczenia oraz dawkę sterydu wziewnego.

Wykazano in vitro, że propionian flutikazonu, silny kortykosteroid, hamuje indukowaną wirusem produkcję chemokin przez komórki dróg oddechowych u pacjentów zakażonych syncytialnym wirusem oddechowym. Stwierdzono jednak, że osiągnięcie pełnego efektu hamowania zajęło co najmniej 48 godzin.