Steroïdetherapie bij acute bronchiolitis Een nieuwe oude therapielijn.

Bronchiolitis is een acute infectie van de onderste luchtwegen in de vroege kinderjaren. Een subcommissie van de American Academy of Pediatrics (AAP) onderstreepte samen met de European Respiratory Society (ERS) dat dit een klinische diagnose is, erkend als "een constellatie van klinische symptomen en tekenen, waaronder een viraal prodroom van de bovenste luchtwegen, gevolgd door verhoogde ademhalingsinspanning en piepende ademhaling bij kinderen jonger dan 2 jaar".

Bronchiolitis is in veel landen de meest voorkomende reden voor ziekenhuisopname van kinderen, wat een uitdaging vormt voor zowel de economie, het gebied als de personeelsbezetting op pediatrische afdelingen. Een substantieel deel van de kinderen zal ten minste één episode met bronchiolitis doormaken, en maar liefst 2-3% van alle kinderen zal tijdens hun eerste levensjaar in het ziekenhuis worden opgenomen met bronchiolitis. Bronchiolitis is de meest voorkomende medische reden voor opname van kinderen op intensive care-afdelingen (ICU), met name degenen met risicofactoren. Factoren zullen een ernstig beloop van bronchiolitis hebben, wat problemen oplevert met betrekking tot ventilatie, vochtbalans en algemene ondersteuning. Dit kan een bijzondere uitdaging zijn voor IC's zonder een gespecialiseerde kinderafdeling.

Veel respiratoire virussen zijn in verband gebracht met acute virale bronchiolitis, hoewel het respiratoir syncytieel virus (RSV) het meest voorkomende geïdentificeerde virus blijft dat bronchiolitis veroorzaakt en voorkomt tijdens epidemieën tijdens de wintermaanden. De infectie begint in de bovenste luchtwegen en verspreidt zich binnen enkele dagen naar de onderste luchtwegen. De ontsteking in de bronchiolen wordt gekenmerkt door een peri-bronchiale infiltratie van witte bloedcellen, meestal mononucleaire cellen, en oedeem van de submucosa en adventitia. Schade kan optreden door een directe virale verwonding aan het epitheel van de luchtwegen, of indirect door het activeren van immuunresponsen. Oedeem, slijmsecretie en beschadiging van het luchtwegepitheel met necrose kunnen gedeeltelijke of totale luchtstroomobstructie, distale luchtinsluiting, atelectase en een verkeerde ventilatieperfusie veroorzaken, wat leidt tot hypoxemie en meer ademhalingsinspanning. Gladde spiervernauwing lijkt een ondergeschikte rol te spelen in het pathologische proces van bronchiolitis.

Risicofactoren voor bronchiolitis zijn mannelijk geslacht, een voorgeschiedenis van vroeggeboorte, jonge leeftijd, geboren zijn in relatie tot het RSV-seizoen, reeds bestaande ziekte zoals bronchopulmonaire dysplasie, onderliggende chronische longziekte, neuromusculaire ziekte, aangeboren hartziekte, blootstelling aan omgevingstabaksrook, hoge pariteit, jonge leeftijd van de moeder, korte duur/geen borstvoeding, astma van de moeder en slechte sociaal-economische factoren.

Bronchiolitis begint vaak met rinorroe en koorts en neemt daarna geleidelijk toe met tekenen van een infectie van de onderste luchtwegen, waaronder tachypnoe, piepende ademhaling en hoesten. Zeer jonge kinderen, vooral die met een voorgeschiedenis van vroeggeboorte, kunnen verschijnen met apneu als hun belangrijkste symptoom. Voedingsproblemen komen vaak voor.

Bij klinisch onderzoek kan de belangrijkste bevinding bij de jongste kinderen fijne inspiratoire gekraak bij auscultatie zijn, terwijl een hoge piepende ademhaling prominent aanwezig kan zijn bij oudere kinderen. Door observatie kunnen de baby's een verhoogde ademhalingsfrequentie, borstbewegingen, verlengde uitademing, recessies, gebruik van hulpspieren, cyanose en een verminderde algemene conditie hebben.

Van geen routinematige laboratorium- of radiografische diagnostische tests voor bronchiolitis, met uitzondering van pulsoxymetrie, is aangetoond dat ze een substantiële invloed hebben op het klinische beloop van bronchiolitis, en recente richtlijnen en evidence-based beoordelingen bevelen aan dat er geen diagnostische tests routinematig worden gebruikt.

De huidige studie beschrijft de werkzaamheid van therapie met steroïden bij patiënten met acute bronchiolitis. Theoretisch zou corticosteroïde, een ontstekingsremmend middel, nuttig moeten zijn bij de behandeling van bronchiolitis, omdat luchtwegontsteking en oedeem de belangrijkste pathofysiologieën zijn. Recent bewijs heeft een verhoging aangetoond van interleukinen en andere ontstekingsmediatoren in de luchtwegen van kinderen met acute bronchiolitis. Eosinofiel kationisch eiwit, betrokken bij de pathogenese van astma, bleek een belangrijke rol te spelen bij RSV-bronchiolitis. De meeste van deze mediatoren kunnen worden gevonden tijdens de periode van virusreplicatie. Het klinische effect van dexamethason, met een lange halfwaardetijd van 36-72 uur, kan na 3-4 uur behandeling een hoogtepunt bereiken. Corticosteroïden die veel worden gebruikt in verschillende routes bij de behandeling van acute bronchiolitis:

Dexamethason-injectie die werd gebruikt bij gehospitaliseerde kinderen met acute bronchiolitis vertoonde een significante vermindering van de gemiddelde duur van ademnood, de gemiddelde duur van de zuurstoftherapie en de gemiddelde duur van het ziekenhuisverblijf.

Oraal gebruik van dexamethason bij pediatrische patiënten met acute bronchiolitis veroorzaakte aantoonbare klinische verbetering in de eerste 4 uur van de behandeling en verminderde het aantal ziekenhuisopnames.

Inhalatietherapie met corticosteroïden bij RSV-bronchiolitis toonde aan dat er in de nabije toekomst langdurige positieve effecten zijn bij het verminderen van de incidentie van latere ademhalingssymptomen. De beste en voldoende duur van de behandelingsperiode, evenals de dosis van de geïnhaleerde steroïde, moeten echter worden bepaald.

Van fluticasonpropionaat, een krachtige corticosteroïde, is in vitro aangetoond dat het door virussen geïnduceerde chemokineproductie door luchtwegcellen remt bij patiënten die zijn geïnfecteerd met respiratoir syncytieel virus. Het bleek echter dat de remming minstens 48 uur nodig had om zijn volledige effect te bereiken.