Implikacje właściwego stosowania inhalatorów w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP)

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest przewlekłą ogólnoustrojową chorobą zapalną związaną ze znaczną chorobowością i śmiertelnością i jest obecnie trzecią najczęstszą przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczonych. Większość objawów związanych z POChP leczy się za pomocą terapii wziewnej. Inhalacja jest bezpiecznym, skutecznym i szybkim sposobem dostarczania leków. Terapia wziewna umożliwia bezpośrednią dostępność aktywnego leku do płuc, wymaga mniejszych dawek leku i powoduje mniejsze ogólnoustrojowe skutki uboczne w porównaniu z terapią doustną. Istnieją cztery główne typy urządzeń do inhalacji: inhalatory ciśnieniowe z odmierzaną dawką (MDI), inhalatory suchego proszku (DPI), inhalatory miękkiej mgły (SMI) i nebulizatory. Każdy typ ma swoje zalety i wady, które należy zrozumieć, aby określić ich przydatność dla pacjentów z POChP. Mimo to wybór odpowiedniego urządzenia dla pacjenta pozostaje wyzwaniem dla lekarza przepisującego.

W przypadku wszystkich urządzeń do inhalacji, aby osiągnąć idealne korzyści terapeutyczne, wymagane jest przeszkolenie pacjentów w zakresie prawidłowego ich używania. W wielu badaniach oszacowano, że około 28-68% pacjentów niewłaściwie używało urządzeń do inhalacji, aby odnieść korzyści z przepisanego leku. Brocklebank i in. przeprowadzili systematyczny przegląd skuteczności stosowania inhalatorów u pacjentów z POChP i astmą. Okazało się, że idealne wyniki inhalacji osiągnęło 59% osób z DPI i 43% z MDI. Z drugiej strony, zbiorcze dane z tego przeglądu systematycznego pokazały, że po nauczeniu prawidłowej techniki nie było różnicy w zdolności pacjentów do korzystania z DPI lub MDI. Jednym z częstych problemów prowadzących do niewłaściwego użytkowania inhalatorów jest asynchronia oddechu. Badanie in vitro przeprowadzone przez Wilkesa i in. wykazali, że asynchronia oddechu znacznie zmniejsza masę leku wdychanego z MDI. Wykazano, że podanie zaledwie jednej sekundy wcześniej niż inhalacja zmniejsza wdychaną masę leku o około 90%. Podobnie, uruchomienie w późniejszym etapie cyklu wdechowego może prowadzić do wypełnienia martwej przestrzeni anatomicznej lekiem w aerozolu. Problem ten wydaje się być mniej wyraźny w urządzeniach DPI, ponieważ systemy te są głównie pasywne w swojej funkcji, zależne od mechanicznego wysiłku pacjenta w celu uwolnienia leku i dostarczenia go do efektywnych obszarów wewnątrz płuc poprzez wdech. Z drugiej strony wydaje się, że istnieje wiele czynników prowadzących do nieoptymalnego wykorzystania DPI, takich jak niemożność aktywacji urządzenia przy wystarczającym wysiłku wdechowym.

Bardzo ograniczone badania dotyczyły wysiłku wdechowego u pacjentów z POChP i skuteczności stosowania inhalatora. Burnella i in. przyjrzeli się działaniu 17 pacjentów z POChP z ciężką niedrożnością za pomocą symulatora inhalacji w celu ustalenia wydajności dawkowania inhalatora Diskus z flutikazonem i inhalatora Turbuhaler z budezonidem. Szczytowy przepływ wdechowy był znacznie wyższy przez Diskus w porównaniu z Turbuhalerem (średnio 82,3 l/min vs 53,5 l/min, p < 0,001). Wykazano również, że podawanie leku za pomocą inhalatora Diskus było bardziej zależne od szczytowego przepływu wdechowego w przypadku inhalatora Turbuhaler niż w przypadku urządzenia Diskus. Z drugiej strony w badaniu oceniano działanie inhalatora o wysokiej oporności (HandiHaler) u 26 mężczyzn ze stabilną POChP. Pacjentów podzielono na 3 grupy ciężkości w oparciu o ich przewidywaną wartość FEV-1 (mniej niż 27%, 28–45% i więcej niż 46%), a następnie zmierzono przepływ wdechowy przez inhalator HandiHaler. Mediana szczytowego natężenia przepływu wdechowego dla każdej grupy wynosiła odpowiednio 45, 45,6 i 35,4 l/min. Minimalne szczytowe natężenia przepływu wdechowego wynosiły 28,2, 21,6 i 20,4 l/min. Następnie autorzy przeprowadzili analizę in vitro w celu oceny minimalnego natężenia przepływu wdechowego wskazanego do podania leku i stwierdzono, że wynosi on zaledwie 20 l/min. Doszli do wniosku, że podawanie leku było odpowiednie pomimo ciężkości POChP. Według naszej wiedzy żadne wcześniejsze badania nie dotyczyły zmiany kontroli objawów in vivo w związku z wysiłkiem wdechowym pacjentów z POChP i odpowiednim użyciem ich inhalatorów.

Badacze postawili hipotezę, że pacjenci z POChP z wysokim szczytowym przepływem wdechowym i odpowiednim użyciem inhalatora mają lepszą kontrolę objawów przy użyciu inhalatorów uruchamianych wdechem w porównaniu z pacjentami, którzy nie uruchamiają inhalatorów (niewłaściwe użycie inhalatorów) i mają niski szczytowy przepływ wdechowy .

Badacze zaprojektowali prospektywne badanie w celu określenia stanu wysiłku wdechowego i zmiany objawów u stabilnych pacjentów z POChP leczonych ambulatoryjnie. Badanie czynności płuc, jakość życia związana z POChP i duszność zostaną ocenione na początku badania i 3 miesiące po uzyskaniu statusu używania inhalatorów na początku badania.