Implicaciones del uso apropiado de inhaladores en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica asociada con una morbilidad y mortalidad sustanciales y ahora es la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos. La mayoría de los síntomas relacionados con la EPOC se controlan mediante terapia inhalada. La inhalación es una forma segura, eficaz y rápida de administración de fármacos. La terapia inhalada permite la disponibilidad directa del fármaco activo en los pulmones, lo que requiere dosis más bajas del fármaco y provoca menos efectos secundarios sistémicos en comparación con la terapia oral. Hay cuatro tipos principales de dispositivos de inhalación: inhaladores presurizados de dosis medida (MDI), inhaladores de polvo seco (DPI), inhaladores de vapor suave (SMI) y nebulizadores. Cada tipo tiene sus ventajas y desventajas que es importante comprender para determinar su idoneidad para los pacientes con EPOC. A pesar de eso, elegir el dispositivo adecuado para los pacientes sigue siendo un desafío para el médico que lo prescribe.

Para todos los dispositivos de inhalación, se requiere capacitar a los pacientes sobre cómo usarlos adecuadamente para lograr los beneficios terapéuticos ideales. Múltiples estudios han estimado que alrededor del 28-68% de los pacientes estaban usando de manera inapropiada sus dispositivos de inhalación para beneficiarse del medicamento recetado. Brocklebank et al. realizó una revisión sistemática analizando la efectividad del uso de dispositivos inhaladores en pacientes con EPOC y asma. Descubrieron que el 59 % de los sujetos con DPI y el 43 % de los MDI alcanzaron las puntuaciones ideales del inhalador. 5 por otro lado, los datos agregados de esta revisión sistemática mostraron que después de enseñar la técnica correcta no hubo diferencia en la capacidad de los pacientes para usar DPI o MDI. Uno de los problemas comunes que conducen al uso inapropiado de los dispositivos de inhalación es la asincronía de la respiración. Un estudio in vitro realizado por Wilkes et al. mostró que la asincronía de la respiración disminuye significativamente la masa de medicamento inhalado de un MDI. Mostró que la actuación de solo un segundo antes de la inhalación disminuye la masa inhalada de medicamento en aproximadamente un 90%. Asimismo, una actuación posterior en el ciclo inspiratorio podría llevar a llenar el espacio muerto anatómico con la medicación aerosolizada. Este problema parece ser menos pronunciado en los dispositivos DPI, ya que estos sistemas son principalmente pasivos en su función dependiendo del esfuerzo mecánico del paciente para liberar el medicamento y suministrarlo a las áreas efectivas dentro de los pulmones a través de la inspiración. Por otro lado, parece haber múltiples factores que conducen a un uso subóptimo de los DPI, como la incapacidad de activar el dispositivo con suficiente esfuerzo inspiratorio.

Estudios muy limitados analizaron el esfuerzo inspiratorio de los pacientes con EPOC y la eficacia del uso de inhaladores. Burnell et al. analizó el desempeño de 17 pacientes con EPOC con obstrucción severa usando un simulador de inhalación para establecer el desempeño de dosificación del inhalador Diskus con fluticasona y el inhalador Turbuhaler con budesonida. El flujo inspiratorio máximo fue significativamente mayor con Diskus en comparación con Turbuhaler (media de 82,3 l/min frente a 53,5 l/min, P < 0,001). Además, el inhalador Diskus demostró que la administración del fármaco dependía más del flujo inspiratorio máximo con el Turbuhaler que con el Diskus. Por otro lado, un estudio analizó el desempeño de un inhalador de alta resistencia (HandiHaler) en 26 hombres con EPOC estable. Los pacientes se clasificaron en 3 grupos de gravedad, en función de su FEV-1 previsto (menos del 27 %, 28 - 45 % y más del 46 %) y luego midieron el flujo inspiratorio a través del HandiHaler. Las tasas medianas de flujo inspiratorio máximo para cada grupo fueron 45, 45,6 y 35,4 l/min, respectivamente. Los caudales inspiratorios pico mínimos fueron 28,2, 21,6 y 20,4 L/min. Luego, los autores realizaron un análisis in vitro para evaluar la tasa de flujo inspiratorio mínima indicada para la administración del medicamento y encontraron tasas de flujo tan bajas como 20 l/min. Llegaron a la conclusión de que la administración del fármaco fue adecuada a pesar de la gravedad de la EPOC. Hasta donde sabemos, ningún estudio previo analizó el cambio del control de los síntomas in vivo en relación con el esfuerzo de inhalación de los pacientes con EPOC y el uso apropiado de sus inhaladores.

Los investigadores plantean la hipótesis de que los pacientes con EPOC con altas tasas de flujo inspiratorio máximo y uso adecuado de dispositivos inhaladores tienen un mejor control de los síntomas con el uso de inhaladores activados por la respiración en comparación con los pacientes que no activan los dispositivos inhaladores (uso inadecuado de inhaladores) y tienen un flujo inspiratorio máximo bajo .

Los investigadores han diseñado un estudio prospectivo para determinar el estado del esfuerzo inspiratorio y el cambio de síntomas en pacientes con EPOC estable atendidos ambulatoriamente. Las pruebas de función pulmonar, la calidad de vida relacionada con la EPOC y la dificultad para respirar se evaluarán al inicio y 3 meses después de obtener el estado de uso de inhaladores al inicio.