Skuteczność OnabotulinumtoxinA w migrenie

Migrena epizodyczna (EM) jest powszechnym rodzajem bólu głowy powodującego niepełnosprawność, który dotyka do 15% populacji ogólnej. U niewielkiej liczby pacjentów częstość migreny stopniowo wzrasta, aż staje się przewlekła. Według kryteriów Międzynarodowego Towarzystwa Bólu Głowy migrena przewlekła (CM) charakteryzuje się bólem głowy występującym przez co najmniej 15 dni w miesiącu przez okres co najmniej trzech miesięcy, z cechami migreny występującymi przez co najmniej 8 dni w miesiącu. Badania populacyjne szacują, że pacjenci z migreną epizodyczną przechodzą w migrenę przewlekłą w tempie około 2,5% rocznie.

Miopatia miopatyczna jest wyniszczającym zaburzeniem związanym z ciężką niepełnosprawnością. Pacjenci z miopatią miopatią często nadużywają leków objawowych w celu opanowania choroby, co zwiększa koszty związane z chorobą.

Przejście do CM rzadko jest zjawiskiem gwałtownym. Najczęściej występuje w ciągu kilku miesięcy lub lat, podczas których częstotliwość ataków stopniowo wzrasta, podobnie jak przyjmowanie ostrych leków. Wysoka miesięczna częstość bólu głowy jest czynnikiem ryzyka progresji migreny epizodycznej do migreny przewlekłej. Przekonujące dowody z badań klinicznych i przedklinicznych sugerują, że przemiana w miopatię miopaticzną jest związana i prawdopodobnie spowodowana zmianami plastycznymi w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym, wywołanymi powtarzającymi się napadami bólu. Zmiany te konfigurują stan przewlekłego uczulenia, zwykle związanego ze zmniejszoną odpowiedzią na leczenie.

W tej ramce warto zauważyć, że badacze wcześniej wykazali, że pacjenci z miopatią miopatii nadużywającymi ostrych leków mają stan zwiększonego ułatwienia przetwarzania bólu rdzenia kręgowego, który można wykryć za pomocą określonych ocen neurofizjologicznych. Sytuacja normalizuje się, czyli zmniejsza się ułatwienie bólu, po 60 dniach od skutecznego leczenia. Podobnie grupa duńska wykazała, że ​​pacjenci z przewlekłym bólem głowy związanym z nadużywaniem leków (z których większość cierpiała na miopatię) są uczuleni na ból, a odczuwanie bólu normalizuje się przez okres co najmniej 12 miesięcy, jeśli pacjenci są skutecznie leczeni.

W chwili obecnej toksyna botulinowa typu A (BoNT-A) jest jedynym lekiem specjalnie dopuszczonym do profilaktyki miopatii.

Znanych jest siedem różnych podtypów toksyny botulinowej (A-G). Wysoko rozcieńczony preparat toksyny botulinowej typu A został wprowadzony do praktyki klinicznej w latach 70. i 80. XX wieku w leczeniu zeza i kurczu powiek. Od tego czasu znalazł zastosowanie w innych dziedzinach medycyny, w tym w dystonii (w tym skurczu pisarza), spastyczności poudarowej i nadmiernej potliwości, ale w połowie lat 90. wiele osób zgłosiło poprawę w bólach głowy u pacjentów otrzymujących toksynę botulinową z innych powodów. Wreszcie, w pierwszej dekadzie 2000 roku, w dwóch badaniach fazy 3 badań oceniających profilaktykę migreny (PREEMPT) zrekrutowano 1384 pacjentów z przewlekłą migreną i losowo przydzielono ich do leczenia BoNT-A (Botox® firmy Allergan Industries) lub placebo. Ci pacjenci cierpieli średnio przez 20 dni w miesiącu na ból głowy, z czego 18 było umiarkowanych lub ciężkich. Osoby losowo przydzielone do Botox®® otrzymywały zastrzyki o ustalonej dawce co 12 tygodni przez 56 tygodni. Zastrzyki te obejmowały siedem określonych obszarów głowy i szyi, a całkowita dawka wynosiła od 155 do 195 jednostek. Po sześciu miesiącach, po dwóch cyklach leczenia, osoby leczone Botoxem® miały średnio osiem dni mniej bólu głowy każdego miesiąca. Po 12 miesiącach 70% leczonych miało ≤50% liczby bólów głowy, które mieli pierwotnie. Botox® był dobrze tolerowany, a najczęstszymi działaniami niepożądanymi były ból szyi (6,7%), osłabienie mięśni (5,5%) i opadanie powieki (3,3%). Nigdy nie zgłoszono żadnych poważnych nieodwracalnych skutków ubocznych w badaniach nad Botoxem® w bólach głowy.

Badania te doprowadziły w 2013 roku do zatwierdzenia przez AIFA preparatu Botox® jako leku w profilaktyce miopatii.

Coraz więcej dowodów sugeruje, że BoNT-A działa na obwodowe zakończenia nerwu trójdzielnego poprzez hamowanie uwalniania nocyceptywnych neuropeptydów – takich jak peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP) – i glutaminianu, a także ekspresję przejściowego potencjału receptora waniloidu 1, zmniejszając w ten sposób bezpośrednio sensytyzację obwodową i pośrednio sensytyzację ośrodkową. Warto zauważyć, że dane przedkliniczne sugerują również centralne działanie antynocyceptywne dla BoNT-A, prawdopodobnie związane ze wzmocnioną transmisją opioidergiczną i GABA-ergiczną.

Podsumowując, obserwacje te stanowią uzasadnienie tego badania, które ma na celu ocenę, czy leczenie BoNT-A jest skuteczne w zmniejszaniu liczby dni migreny u osób z migreną o wysokiej miesięcznej częstotliwości ataków migreny.

Niniejsze badanie jest fazą II, jednogrupową, nierandomizowaną, niekontrolowaną, otwartą próbą, przeprowadzoną w jednym ośrodku: Fundacji Mondino.

Pacjenci dotknięci migreną z dużą częstotliwością napadów w miesiącu zostali włączeni do Centrum Naukowego Bólu Głowy IRCCS C. Mondino w Pawii. Po wizycie przesiewowej wybranych pacjentów oceniano za pomocą dzienniczka bólu głowy przez okres 1 miesiąca. W przypadku potwierdzenia rozpoznania migreny epizodycznej z dużą częstością napadów w miesiącu chorzy byli włączani do leczenia BoNT-A w ośrodku co 3 miesiące przez 4 cykle (na wizycie V2-V5-V8-V11). Przy pierwszym podaniu leczenia (V2) wstrzyknięto 155 UI Botoxu zgodnie z zatwierdzonym protokołem PREEMPT w 31 miejscach. Od wizyty 5 paradygmat PREEMPT „podążaj za bólem” będzie stosowany u pacjentów należących do klasy „niereagujący” lub „odpowiadający częściowo” po 1. wstrzyknięciu BoNT-A, z możliwością zwiększenia dawek do 195 interfejsów użytkownika w maksymalnie 39 witrynach.

Co 3 miesiące pacjenci byli proszeni o wypełnienie 3 zwalidowanych kwestionariuszy służących do ilościowej oceny niesprawności (Kwestionariusz oceny niesprawności migreny – MIDAS), jakości życia (Kwestionariusz Stanu Psychicznego – MSQ), lęku i depresji (Szpitalna Skala Lęku i Depresji – HADS) ). Co miesiąc pacjentka otrzymywała również telefon od personelu ośrodka w celu uzyskania aktualnych informacji o stanie klinicznym.

Przez cały okres badania pacjent był proszony o wypełnianie dzienniczka bólów głowy w celu oceny stanu klinicznego i stosowanych leków.