Wskazówki ultrasonograficzne a anatomiczne punkty orientacyjne cewnikowania żyły podobojczykowej

Metody:

Badana populacja:

Było to prospektywne badanie z randomizacją, przeprowadzone na OIT po uzyskaniu zgody miejscowej komisji etycznej.

Zapisaliśmy wszystkich pacjentów w wieku powyżej 18 lat i wymagających CVC w stanach innych niż nagłe po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody od pacjenta lub zaufanej osoby.

Kryteriami wykluczającymi była zakrzepica żylna i obecność koagulopatii.

Pacjentów podzielono losowo na podstawie wygenerowanej komputerowo tabeli randomizacji na dwie grupy: grupę poddano cewnikowaniu USG-SCV w czasie rzeczywistym (grupa US) oraz grupę, w której zastosowano anatomiczną metodę LM (grupa LM).

Metody:

Wszystkie procedury zostały przeprowadzone przez tego samego początkującego operatora przeszkolonego w umieszczaniu CVC, z których każdy wykonał co najmniej 10 cewnikowań przy użyciu obu technik na zwłokach przed przystąpieniem do badania.

Wszyscy chorzy byli wentylowani mechanicznie, mieli wykonane badanie USG okolicy podobojczykowej w celu wykrycia ewentualnej zakrzepicy żylnej oraz ułożenie w pozycji Trendelenburga z blokadą pod barkiem homolateralnym.

Techniki:

Do obu dostępów przednio-górny odcinek klatki piersiowej przygotowano w sposób sterylny. W grupie LM wybraliśmy technikę Aubaniaca do kaniulacji SCV(10). Igła została wprowadzona 1 cm niżej i bocznie od połączenia 1/3 przyśrodkowej i 2/3 bocznej obojczyka, przeszła poniżej obojczyka i powyżej pierwszego żebra i została wprowadzona równolegle do podłogi, przez kość podobojczykową mięsień, aż wszedł do żyły podobojczykowej.

Wewnątrznaczyniowe położenie cewnika zostało potwierdzone refluksem krwi żylnej.

W grupie USG wybraliśmy dostęp podobojczykowy z projekcją w osi długiej(11). Zastosowano przenośny aparat ultrasonograficzny (Mindray M7®, Shenzhen, Chiny) wyposażony w głowicę liniową 12 MHz. Sondę pokryto żelem ultradźwiękowym i owinięto sterylną osłoną. Pierwszym krokiem było uwidocznienie SCV i tętnicy w projekcji w osi krótkiej. Następnie wykonywano manewry głowicą w celu odsłonięcia żyły pachowej iw jej kontynuacji aż do SCV na osi podłużnej w celu uzyskania optymalnej płaszczyzny cewnikowania. Sonda była obsługiwana ręką niedominującą. Igła była wprowadzana powoli dominującą ręką, tak aby trajektoria jej końcówki mogła być wykrywana powierzchownie. Przesuwano go w czasie rzeczywistym w kierunku światła żyły, na osi podłużnej, natomiast kierowano go w stronę cienia akustycznego żebra piersiowego znajdującego się pod spodem. Prowadzi to do zminimalizowania ryzyka uszkodzenia opłucnej i płuca w przypadku przebicia żyły. Stąd igła wchodziła do światła naczynia na poziomie żyły pachowej lub na poziomie jej przyśrodkowego przedłużenia przez SCV. Po tym krew żylna wróciła do strzykawki.

W obu technikach prowadnik i cewnik wprowadzano zgodnie z techniką Seldingera (12).

Wykonano zdjęcie RTG klatki piersiowej w celu oceny położenia końcówki cewnika i wykrycia odmy opłucnowej. Krwiak wykryto za pomocą ultrasonografii.

U wszystkich pacjentów zarejestrowano charakterystykę demograficzną, obecność czynników ryzyka trudnego cewnikowania żylnego oraz stronę kaniulacji.

Głównym rezultatem było pomyślne wprowadzenie cewnika. Niepowodzenie zostało określone przez liczbę prób większą lub równą pięciu.

Wtórnymi i drugorzędnymi były: wskaźnik powodzenia w pierwszej próbie, liczba prób, wskaźnik przekierowań, liczba przekierowań, czas dostępu (określany jako czas między nakłuciem skóry a powrotem krwi żylnej) oraz powikłania, takie jak krwiak, odma opłucnowa, przebicie tętnicy i nieprawidłowe ułożenie.

Analiza statystyczna:

Liczebność próby obliczono przy założeniu różnicy propozycji wskaźnika sukcesu na poziomie 20% z mocą statystyczną 0,85 (alfa = 0,05). Dokładne oszacowanie wielkości próby wynosiło 33 na grupę i 66 ogółem.

Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą oprogramowania SPSS 200. Rozkłady normalne zmiennych ciągłych porównano za pomocą testu t Studenta. Dla zmiennych ciągłych bez rozkładu normalnego zastosowano test U Manna-Whitneya. Zmienne kategoryczne porównano testem χ2 i dokładnym testem Fishera. Dane wyrażono jako średnią ± SD lub jako medianę (25 percentyl - 75 percentyl). Za istotną uznano wartość p (dwustronną we wszystkich testach) 0,05. Zastosowano regresję liniową do oceny zależności między czasem dostępu a zasięgiem pacjenta.