Ultrazvukové navádění versus anatomické orientační body pro katetrizaci podklíčkové žíly

Metody:

Studijní populace:

Jednalo se o prospektivní randomizovanou studii prováděnou na JIP po získání souhlasu místní etickou komisí.

Po obdržení písemného informovaného souhlasu od pacienta nebo důvěryhodné osoby jsme zařadili všechny pacienty starší 18 let a vyžadující CVC v neurgentních stavech.

Vylučovacími kritérii byla žilní trombóza a existence koagulopatie.

Pacienti byli náhodně rozděleni podle počítačem generované randomizované tabulky do dvou skupin: skupina podstoupila katetrizaci USG-SCV v reálném čase (skupina US) a skupina, u které byla použita anatomická metoda LM (skupina LM).

Metody:

Všechny procedury byly prováděny stejným začínajícím operátorem vyškoleným v umístění CVC, z nichž každý provedl alespoň 10 katetrizací pomocí obou technik na mrtvolách před postavením studie.

Všichni pacienti byli mechanicky ventilováni, podstoupili ultrazvukové vyšetření infraklavikulární oblasti k detekci případné žilní trombózy a uložili je do trendelenburgovy polohy s blokem pod homolaterálním ramenem.

Techniky:

Předozadní oblast hrudníku byla sterilně preparována pro oba přístupy Ve skupině LM jsme pro kanylaci SCV zvolili Aubaniacovu techniku(10) . Jehla byla zavedena 1 cm níže a laterálně od spojení mediální jedné třetiny a laterálních dvou třetin klíční kosti, byla protažena pod klíční kost a nad prvním žebrem a byla posouvána paralelně s podlahou přes podklíčko svalu, dokud nevstoupil do podklíčkové žíly.

Intravaskulární poloha katétru byla potvrzena refluxem žilní krve.

V US skupině jsme zvolili infraklavikulární přístup s long axis view(11). Byla použita přenosná ultrazvuková jednotka (Mindray M7®, Shenzhen, Čína) vybavená 12 MHz lineárním převodníkem. Sonda byla pokryta ultrazvukovým gelem a zabalena do sterilního pouzdra. Prvním krokem byla vizualizace SCV a tepny v pohledu na krátkou osu. Poté byly provedeny manévry snímače k ​​obnažení axilární žíly a v jejím pokračování až do SCV na podélné ose pro dosažení optimální roviny katetrizace. Sonda byla manipulována nedominantní rukou. Jehla byla zaváděna pomalu dominantní rukou, aby bylo možné povrchově detekovat trajektorii jejího hrotu. Byl posouván v reálném čase směrem k lumen žíly, na podélné ose, zatímco byl nasměrován k akustickému stínu hrudního žebra pod ním. To vede k minimalizaci rizika poškození pohrudnice a plic v případě transfixace žíly. Jehla tedy vstoupila do lumen cévy buď na úrovni axilární žíly, nebo na úrovni jejího mediálního pokračování SCV. Poté se do stříkačky vrátila žilní krev.

U obou technik byly vodicí drát a katétr posunuty podle Seldingerovy techniky (12).

Rentgen hrudníku byl použit k hodnocení polohy hrotu katétru a k detekci pneumotoraxu. Hematom byl detekován ultrasonografií.

U všech pacientů byly zaznamenány demografické charakteristiky, přítomnost rizikových faktorů pro obtížnou žilní katetrizaci a stranu kanylace.

Primárním výsledkem bylo úspěšné zavedení katétru. Selhání bylo definováno počtem pokusů větším nebo rovným pěti.

Sekundární a přichází byly: míra úspěšnosti při prvním pokusu, počet pokusů, míra přesměrování, počet přesměrování, doba přístupu (definovaná jako doba mezi propíchnutím kůže a návratem venózní krve) a komplikace, jako je hematom, pneumotorax, arteriální punkce a malpozice.

Statistická analýza:

Velikost vzorku byla vypočtena za předpokladu rozdílu propozice úspěšnosti 20 % se statistickou mocností 0,85 (alfa = 0,05). Přesný odhad velikosti vzorku byl 33 na skupinu a 66 celkem.

Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru SPSS 200. Normální rozdělení spojitých proměnných byla porovnána pomocí Studentova t-testu. Pro spojité proměnné bez normálního rozdělení byl použit Mann-Whitney U test. Kategorické proměnné byly porovnány pomocí χ2 testu a Fisherova exaktního testu. Data byla vyjádřena jako průměr ± SD nebo jako medián (25. percentil - 75. percentil). Hodnota p (dvoustranná ve všech testech) 0,05 byla považována za významnou. K vyhodnocení vztahu mezi časem přístupu a rozsahem pacienta byla použita lineární regrese.