Orientação por ultrassom versus marcos anatômicos para cateterismo da veia subclávia

Métodos:

População do estudo:

Foi um estudo prospectivo randomizado, conduzido na UTI após aprovação do comitê de ética local.

Inscrevemos todos os pacientes com mais de 18 anos e que necessitavam de um CVC em condições não emergentes após obter um consentimento informado por escrito do paciente ou pessoa de confiança.

Os critérios de exclusão foram a trombose venosa e a existência de coagulopatia.

Os pacientes foram divididos aleatoriamente de acordo com a tabela randomizada gerada por computador em dois grupos: um grupo submetido a cateterismo USG-SCV em tempo real (grupo US) e um grupo em que o método LM anatômico foi usado (grupo LM).

Métodos:

Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo operador novato treinado na colocação de CVC, cada um dos quais realizou pelo menos 10 cateterismos usando ambas as técnicas em cadáveres antes de iniciar o estudo.

Todos os pacientes foram ventilados mecanicamente, foram submetidos a ultrassonografia da região infraclavicular para detecção de eventual trombose venosa e colocados em posição de trendelenburg com bloqueio sob o ombro homolateral.

Técnicas:

A região anterossuperior do tórax foi preparada de forma estéril para ambas as abordagens. No grupo LM, optamos pela técnica de Aubaniac para canular a VCS(10) . A agulha foi inserida 1 cm inferior e lateralmente à junção do um terço medial e dois terços laterais da clavícula, foi passada abaixo da clavícula e acima da primeira costela e foi avançada paralelamente ao chão, através da subclávia músculo, até entrar na veia subclávia.

A posição intravascular do cateter foi aprovada pelo refluxo do sangue venoso.

No grupo US, optamos pelo acesso infraclavicular com visão de eixo longo(11). Foi utilizada uma unidade de ultrassom portátil (Mindray M7®, Shenzhen, China) equipada com um transdutor linear de 12 MHz. A sonda foi coberta com gel ultrassônico e envolta em uma bainha estéril. O primeiro passo foi visualizar o SCV e a artéria em uma visão de eixo curto. Em seguida, foram realizadas manobras do transdutor para expor a veia axilar e em sua continuação até a VCS no eixo longitudinal para atingir um plano ótimo de cateterização. A sonda foi manuseada pela mão não dominante. A agulha foi introduzida lentamente com a mão dominante para que a trajetória de sua ponta fosse detectada superficialmente. Ele foi avançado em tempo real em direção ao lúmen da veia, no eixo longitudinal, enquanto era direcionado para a sombra acústica da costela torácica abaixo. Isso leva a minimizar o risco de danificar as pleuras e o pulmão em caso de transfixação de uma veia. Assim, a agulha entrava no lúmen do vaso ou no nível da veia axilar ou no nível de sua continuação medial pela VCS . Depois disso, o sangue venoso voltou na seringa.

Em ambas as técnicas, o fio-guia e o cateter foram avançados de acordo com a técnica de Seldinger (12).

A radiografia de tórax foi utilizada para avaliar a posição da ponta do cateter e para detectar pneumotórax. Hematoma foi detectado por ultrassonografia.

Características demográficas, presença de fatores de risco para cateterismo venoso difícil e lado da canulação foram registrados para todos os pacientes.

O desfecho primário foi a inserção bem-sucedida do cateter. A falha foi definida por um número de tentativas maior ou igual a cinco.

Os secundários e provenientes foram: taxa de sucesso na primeira tentativa, número de tentativas, taxa de redirecionamentos, número de redirecionamentos, tempo de acesso (definido como o tempo entre a punção da pele e o retorno do sangue venoso) e complicações como hematoma, pneumotórax, punção arterial e mau posicionamento.

Análise estatística:

O tamanho da amostra foi calculado assumindo uma diferença de proposição de taxa de sucesso de 20% com poder estatístico de 0,85 (alfa = 0,05). A estimativa precisa do tamanho da amostra foi de 33 por grupo e 66 no total.

A análise estatística foi realizada com o software SPSS 200. As distribuições normais de variáveis ​​contínuas foram comparadas usando o teste t de Student. O teste U de Mann-Whitney foi usado para variáveis ​​contínuas sem distribuição normal. As variáveis ​​categóricas foram comparadas usando o teste do χ2 e o teste exato de Fisher. Os dados foram expressos como média ± DP ou como mediana (25º percentil - 75º percentil). Um valor de p (bilateral em todos os testes) de 0,05 foi considerado significativo. Uma regressão linear foi utilizada para avaliar a relação entre o tempo de acesso e o alcance do paciente.