Predykcyjne i prognostyczne znaczenie wieku, badań krwi, chorób współistniejących (ABC), wyniku Cologne Watch (C-watch) i skali Rockall dla ryzyka ponownego krwawienia z żylaków u pacjentów z marskością wątroby

Wstęp

Nadciśnienie wrotne jest częstym powikłaniem marskości wątroby i często jest niedoceniane w diagnostyce klinicznej. Częstość występowania nadciśnienia wrotnego u pacjentów z marskością wątroby wynosi około 20–98% (Wu i in., 2022). Jest to główny czynnik powodujący przejście od stadium wyrównanej do „zdekompensowanej” marskości wątroby, definiowanej przez obecność powikłań klinicznych, w tym wodobrzusza, samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej, zespołu wątrobowo-nerkowego i encefalopatii wątrobowej (Berzigotti., 2017).

Ostre krwawienie z żylaków jest jednym z najbardziej zagrażających życiu powikłań marskości wątroby. U dwudziestu dwóch do sześćdziesięciu jeden procent pacjentów z marskością wątroby otrzymujących pierwotną profilaktykę pierwsze krwawienie z żylaków wystąpi w ciągu pierwszych dwóch lat obserwacji. Ponadto krwawienie z żylaków wiąże się z wysokim ryzykiem ponownego krwawienia i śmiertelności (Tantai i wsp., 2019).

Pacjenci z marskością wątroby, mimo znacznego postępu w diagnostyce i leczeniu przy użyciu leków wazoaktywnych, antybiotyków zapobiegawczych, wczesnej endoskopii i radiologii interwencyjnej, śmiertelność 6-tygodniowa pozostaje wysoka i waha się od 10 do 20%, głównie z powodu braku opanowania krwawienia w pierwszych dniach. Dlatego metodą prognostyczną u chorych z ostrym krwawieniem z żylaków jest określenie ryzyka nawrotu krwawienia i oporności na standardowe leczenie (wynoszące 20-30%) oraz śmiertelności, aby móc zastosować bardziej agresywne leczenie. Rokowanie jest bardzo ważne, ale i trudne, nie tylko ze względu na stopień krwawienia, ale także w zależności od ciężkości podstawowej marskości wątroby (Huy i wsp., 2023).

Wiadomo, że wiele czynników ryzyka wpływa na wynik leczenia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGIB): opisano wiek, choroby współistniejące, obecność wstrząsu, rozpoznanie endoskopowe, stężenie hemoglobiny w momencie krwawienia, znamiona niedawnego krwotoku i potrzebę transfuzji krwi. jako istotne czynniki ryzyka ponownego krwawienia i śmierci (Monteiro S i in., 2016).

Opracowano wiele systemów oceny ryzyka, w tym ocenę przed i po endoskopii, w celu przewidywania takich wyników, jak konieczność interwencji szpitalnej, terapia endoskopowa i przyjęcie na oddział intensywnej terapii (OIOM), ponowne krwawienie i śmiertelność . Niektóre badania wykazały, że te systemy punktacji wyróżniają pacjentów niskiego ryzyka, których potencjalnie można leczyć ambulatoryjnie, co pozwala na bardziej efektywne wykorzystanie zasobów. Inne badania sugerują, że te systemy punktacji pozwalają wyróżnić pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka, którzy mogą wymagać endoskopii w trybie nagłym lub leczenia na oddziale intensywnej terapii (Li i in., 2022).

W 1993 r. wprowadzono system Rockall Scoring do przewidywania śmiertelności po UGIB i zatwierdzono jego zastosowanie do identyfikacji pacjentów z wysokim ryzykiem ponownego krwawienia i śmiertelności. Kompletny system punktacji Rockall opiera się na początkowej punktacji klinicznej w momencie przyjęcia, na którą składają się wiek (ocena 0-2), obecność wstrząsu (0-2), choroby współistniejące (ocena 0-3) i rozpoznanie poendoskopowe (ocena pooperacyjna). wynik 0-2) ze znamionami niedawnego krwotoku (ocena 0-2). Dodane wyniki kliniczne i postendoskopowe dają pełny wynik Rockalla, z maksymalnym wynikiem wynoszącym 11 (Dewan i in., 2018).

W 2020 roku Laursen S.B. i współpracownicy przeprowadzili wieloośrodkowe badanie międzynarodowe i opracowali nowy system punktacji prognostycznej dla UGIB, zwany skalą ABC. Ten system punktacji opiera się na trzech kryteriach: wieku, wynikach badań krwi i chorobach współistniejących. Wynik mieści się w zakresie od 0 do 18 punktów, dzieląc ryzyko na poziom niski (≤3 punkty), umiarkowany (4-7 punktów) i wysoki (≥8 punktów). 30-dniowa śmiertelność pacjentów z UGIB wysokiego ryzyka w tych trzech grupach ryzyka wynosiła odpowiednio 1%, 7% i 25% (Ky i in., 2023).

Nowa skala Cologne Watch (C-Watch) została zaprojektowana jako przedendoskopowa ocena ostrych żylaków i nieżylaków UGIB i uwzględnia wyłącznie wyniki badań laboratoryjnych (białko c-reaktywne, liczba białych krwinek, aminotransferaza alaninowa, trombocyty, kreatynina, i hemoglobina) z minimalną wartością punktową 0 i maksymalną wartością punktową 8. W ramach zestawu walidacyjnego przewidywano złożony punkt końcowy obejmujący nawracające krwawienie, potrzebę interwencji (radiologia interwencyjna, operacja) lub śmierć w ciągu 30 dni z powodu obszar pod krzywą charakterystyki pracy odbiornika (AUROC) wynoszący 0. Około 38,7% pacjentów należało do grupy wysokiego ryzyka, tj. ≥2 punkty, osiągnęło złożony punkt końcowy, natomiast żaden pacjent nie został zaklasyfikowany do grupy niskiego ryzyka (≤1 punkt) (Allo i wsp., 2022).