Laser-Ranibizumabe-Triancinolona para Edema Macular Diabético (LRT for DME)

Até agora, os únicos meios demonstrados para reduzir o risco de perda de visão por edema macular diabético são fotocoagulação a laser, controle glicêmico intensivo e controle da pressão arterial. Estudos anteriores mostraram que a fotocoagulação, embora eficaz na redução do risco de perda moderada da visão, pode eventualmente resultar em atrofia da retina e do epitélio pigmentar da retina, resultando em perda da visão central, escotomas centrais e diminuição da visão colorida. Consequentemente, muitos especialistas em retina hoje tendem a tratar o edema macular diabético (EMD) com queimaduras de laser mais leves e menos intensas do que originalmente especificado no Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). O resultado adicional insatisfatório dos tratamentos com fotocoagulação a laser em uma proporção significativa de olhos com EMD despertou interesse em outras modalidades de tratamento. Um desses tratamentos é a vitrectomia pars plana. Estudos sugerem que a tração vitreomacular pode desempenhar um papel no aumento da permeabilidade vascular da retina, e que a remoção do vítreo ou o alívio da tração mecânica com vitrectomia e remoção da membrana podem melhorar substancialmente o edema macular e a acuidade visual. No entanto, esse tratamento pode ser aplicável apenas a um subconjunto específico de olhos com um componente de tração vitreomacular secundária a edema. Outras modalidades de tratamento, como terapia farmacológica com inibidores orais da proteína quinase C e corticosteroides intravítreos, estão sob investigação.

O uso de anticorpos direcionados ao fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é outra modalidade de tratamento que precisa ser mais explorada por seus potenciais benefícios. Níveis aumentados de VEGF foram demonstrados na retina e no vítreo de olhos humanos com retinopatia diabética. O VEGF, também conhecido como fator de permeabilidade vascular, demonstrou aumentar a permeabilidade vascular da retina em modelos in vivo. A terapia que inibe o VEGF, portanto, pode representar uma modalidade terapêutica útil que visa a patogênese subjacente do edema macular diabético. Ranibizumab é um medicamento anti-VEGF promissor. Sua eficácia e segurança foram demonstradas no tratamento da degeneração macular relacionada à idade. Relatos de seu uso e de outras drogas anti-VEGF no EMD sugeriram benefício suficiente para justificar a avaliação de eficácia e segurança em um estudo de fase III. Os corticosteróides, uma classe de substâncias com propriedades anti-inflamatórias, também demonstraram inibir a expressão do gene VEGF. A Rede de Pesquisa Clínica de Retinopatia Diabética (DRCR.net) está atualmente conduzindo um ensaio clínico randomizado de fase III comparando fotocoagulação focal a corticosteróides intravítreos (acetonido de triancinolona) para edema macular diabético. No entanto, mesmo que triancinolona ou ranibizumabe sejam comprovadamente eficazes, uma grande preocupação, com base em observações clínicas com corticosteróides intravítreos, é que o EMD irá recorrer à medida que o efeito da droga intravítrea desaparece, necessitando de injeções repetidas a longo prazo. A combinação de uma droga intravítrea (triancinolona ou ranibizumabe) com a fotocoagulação oferece esperança de que se possa obter o benefício de curto prazo da droga intravítrea (diminuição do espessamento da retina e diminuição do vazamento de fluido) e a redução a longo prazo do vazamento de fluido como resultado da fotocoagulação. Além disso, é possível que a piora do edema macular imediatamente após a fotocoagulação focal, uma complicação conhecida desse tratamento, pudesse ser diminuída se uma droga intravítrea estivesse presente no momento da fotocoagulação. Isso pode resultar em uma maior probabilidade de melhora da visão após a fotocoagulação e uma menor probabilidade de perda da visão.

Este estudo foi concebido para determinar se o ranibizumab sozinho ou ranibizumab adicionado à fotocoagulação a laser é mais eficaz do que a fotocoagulação sozinha e, em caso afirmativo, para determinar se a combinação de ranibizumab com fotocoagulação reduz o número total de injeções necessárias para obter esses benefícios. Além disso, este estudo foi desenhado para determinar se a combinação de fotocoagulação com corticosteróides, a única outra classe de drogas atualmente considerada para o tratamento de EMD, é eficaz na população que está sendo incluída.

Os indivíduos serão designados aleatoriamente para um dos 4 grupos a seguir:

1. Grupo A: Injeção simulada mais fotocoagulação focal (macular)
2. Grupo B: injeção de 0,5 mg de ranibizumabe intravítreo mais fotocoagulação focal
3. Grupo C: injeção de 0,5 mg de ranibizumabe intravítreo mais fotocoagulação focal diferida
4. Grupo D: 4 mg de triancinolona intravítrea mais fotocoagulação focal

Nos grupos A, B e D, o laser será administrado 7-10 dias após a injeção inicial no momento da visita de segurança de acompanhamento da injeção. Durante o primeiro ano, os indivíduos são avaliados para retratamento a cada 4 semanas. A injeção para o grupo A é uma farsa e para os grupos B e C ranibizumabe. Para o grupo D, uma injeção de triancinolona é administrada caso não tenha sido administrada nas 15 semanas anteriores; caso contrário, uma injeção simulada é administrada. Para os Grupos A, B e D, a fotocoagulação focal será administrada 7 a 10 dias depois de cada injeção, a menos que a fotocoagulação focal tenha sido administrada nas últimas 15 semanas ou nenhum edema macular esteja presente. Nos anos 2 e 3, os indivíduos continuam a ser avaliados para retratamento a cada 4 semanas, a menos que as injeções sejam descontinuadas devido a falha. Nesse caso, as consultas de acompanhamento ocorrem a cada 4 meses e o tratamento fica a critério do investigador.