Intervenção para reduzir o estresse em crianças de 0 a 5 anos com queimaduras

Apesar de sua clara vulnerabilidade e necessidade demonstrada, crianças em idade pré-escolar e suas famílias têm sido objeto de muito pouca pesquisa sobre estresse traumático após todos os tipos de lesões, incluindo queimaduras (Stoddard & Saxe, 2001). Essa falta de pesquisa é ainda mais crítica em uma época em que eventos trágicos e traumáticos estão aumentando em frequência e gravidade.

A identificação precoce de jovens sobreviventes de queimaduras que também apresentam frequência cardíaca elevada, altos níveis de dor e/ou exibem outros sintomas de TEPT pode ajudar a prevenir o desenvolvimento de psicopatologia posterior. Se a avaliação do estresse for melhorada, intervenções precoces podem ser planejadas para prevenir ou reduzir o aparecimento posterior de TEPT, incluindo fobias e sintomas associados. Até o momento, no entanto, não há intervenções precoces disponíveis para crianças muito pequenas com queimaduras.

A intervenção é impulsionada pelas descobertas de nosso estudo anterior com crianças de 1 a 4 anos, que sugeriram que os sintomas de TEPT da criança poderiam ser reduzidos por meio de uma melhora no controle da dor e da ansiedade e pela redução do TEPT dos pais. O estudo atual visa avançar a ciência da prevenção de respostas patológicas ao estresse em crianças pré-escolares e seus pais, fortalecer a resiliência da criança e dos pais após o trauma por queimadura e seus tratamentos e fornecer intervenções para crianças com sintomas pós-traumáticos, como reexperiência, hiperexcitação , esquiva, insônia, pesadelos ou regressão em habilidades sociais como sorrir e/ou vocalizar.

Nosso objetivo não é apenas estabelecer uma intervenção que seja eficaz na redução do estresse de crianças pequenas com queimaduras e suas famílias, mas também garantir que a intervenção seja viável e sustentável para implementação no Shriners Hospital Boston, em outros Shriners Hospitals e outros Centros de Queimados Pediátricos Nível I após o término deste projeto.

Os modelos de intervenção são:

- COPE (Criando oportunidades para o empoderamento dos pais)

A intervenção psicossocial mais promissora como tratamento para crianças pequenas queimadas e suas famílias é o programa COPE (Criando Oportunidades para o Empoderamento dos Pais). O COPE foi concebido para ser implementado num centro de cuidados terciários com crianças gravemente doentes. Tem sido demonstrado em mais de uma dúzia de estudos para reduzir significativamente os sintomas de estresse em crianças e seus pais. Em um estudo, Melnyk et al (2004) apresentou o programa COPE com fitas de áudio e informações escritas correspondentes, e um livro de exercícios para pais e filhos que ajudou a implementar as informações gravadas em áudio. Ele se concentrou em aumentar: 1) o conhecimento dos pais e a compreensão da gama de comportamentos e emoções que as crianças pequenas geralmente exibem durante e após a hospitalização e 2) a participação direta dos pais nos cuidados emocionais e físicos de seus filhos. Em colaboração com o autor sênior do COPE, B. M. Melnyk, a intervenção e os materiais do COPE serão adaptados para uma população de crianças pequenas queimadas no Shriners Hospitals for Children-Boston.

Melnyk e seus colegas (2004; 1997; 2006) desenvolveram o COPE como um "programa educacional-comportamental baseado em teoria que consiste em dois tipos de informação educacional: (a) informação comportamental infantil que ensina os pais sobre as emoções mais típicas e respostas comportamentais que crianças pequenas se manifestam quando lidam com doenças ou traumas e hospitalização, e (b) informações sobre o papel dos pais que fornecem aos pais sugestões sobre como eles podem ajudar melhor seus filhos a lidar com a experiência hospitalar" (Melnyk, Feinstein, Alpert-Gillis et al ., 2006, p. 475). O programa COPE foi desenvolvido para atingir dois grandes estressores que os pais vivenciam quando seus filhos estão hospitalizados: 1) as emoções, comportamentos e características físicas de seus filhos e 2) a perda do papel/controle parental. O COPE também contém um componente comportamental para ajudar os pais a cumprir as recomendações fornecidas a eles nas informações educacionais.

Existem agora três versões do programa COPE: (a) COPE para pais de crianças pequenas hospitalizadas de 1 a 7 anos de idade, (b) COPE: UTIP para pais de crianças pequenas gravemente doentes de 2 a 7 anos de idade e (c) COPE: UTIN para pais de bebês prematuros com baixo peso ao nascer (BPN). Cada uma dessas versões do programa COPE é essencialmente auto-administrada aos pais por meio de fitas de áudio e apostilas de atividades, geralmente em três sessões breves (15 minutos) durante um período de dois dias durante uma hospitalização pediátrica. Exemplos de atividades do livro de exercícios são ensinar seus filhos sobre como expressar seus sentimentos por meio de brincadeiras com seus filhos e ler o livro Jenny's Wish (ou seja, uma história sobre uma criança pequena que lida com sucesso com uma hospitalização em cuidados intensivos). Os tempos de administração sugeridos são: 6-16 horas após a admissão na UTIP, 2-16 horas após a transferência para a unidade pediátrica geral e 2-3 dias após a alta hospitalar.

Vários estudos mostraram a validade do COPE (Melnyk, 1994, 1995; Melnyk et al., 2004; Melnyk et al., 2001; Melnyk et al., 1997; Melnyk, Feinstein, & Fairbanks, 2006; Melnyk & Feinstein, 2001 ; Melnyk, Feinstein, Alpert-Gillis et al., 2006; Vulcan & Nikulich-Barrett, 1988). O artigo de 2004 descreve um projeto RCT com 174 díades mãe-filho que mostraram reduções significativas nos sintomas de estresse dos pais e filhos seis e doze meses após a intervenção.

- O kit de ferramentas de estresse traumático médico pediátrico para profissionais de saúde

O kit de ferramentas de estresse traumático médico pediátrico para profissionais de saúde fornece outra maneira de reduzir o estresse desnecessário em crianças clinicamente doentes. Criado pela Rede Nacional de Estresse Traumático Infantil ("National Child Traumatic Stress Network (NCTSN) Toolkit for Health Care Providers,"; Stuber, Schneider, Kassam-Adams, Kazak e Saxe, 2006), o Toolkit é outra inovação que pode fornecer uma plataforma não apenas para identificar crianças e famílias que mais precisam da intervenção COPE, mas também para intervenções não abordadas pelo COPE, como encontrar apoio parental adicional, fornecer medicação adicional para dor, ansiedade ou depressão para crianças ou pais, ou projetar mais direcionados intervenções para crianças e famílias cujos níveis de estresse podem ser mais baixos em geral, mas altos apenas em certas áreas.

O Toolkit contém um protocolo chamado 'D-E-F' que ajuda os médicos a avaliar crianças com traumas médicos e suas famílias e a planejar intervenções específicas para eles. A ideia do Kit de ferramentas é que, após o ABC padrão (vias aéreas, respiração, circulação) dos problemas médicos ter sido tratado, os médicos devem atender às próximas questões mais importantes, as 'DEF's dos problemas. A sigla DEF significa Distress, Emotional Support, and Family Functioning. Conforme descrito posteriormente nesta proposta, o protocolo DEF será a base para a avaliação inicial e recomendações de intervenção clínica fornecidas pela equipe de psiquiatria infantil como parte de um novo programa sendo desenvolvido no SBH Boston. O Kit de Ferramentas contém folhetos para ajudar os pais a entender o estresse que seus filhos com doenças médicas estão enfrentando e para ajudar seus filhos a lidar com eles, bem como uma estrutura abrangente para saúde mental e médicos clínicos usarem na avaliação e intervenção para minimizar as reações de estresse pós-traumático.

Os materiais do Toolkit são projetados principalmente para prestadores de cuidados de saúde hospitalares, como médicos e enfermeiras, e para os pais. O Toolkit promove "prática informada sobre o trauma de cuidados de saúde pediátricos em ambientes hospitalares em todo o continuum de cuidados... - por exemplo, desde cuidados de emergência, para a UCI, para unidades de internamento especializadas, para pediatria geral". O NCTSN Toolkit for Health Care Providers fornece uma estrutura abrangente para os profissionais de saúde usarem para avaliação e intervenção para PTSD em crianças e pais.

Trabalhando no NCTSN, muitos profissionais médicos e psicossociais, incluindo os Drs. Saxe e Stoddard passaram vários anos formulando essa abordagem para trabalhar com crianças com lesões e traumas relacionados à medicina (Stuber et al., 2006). O Toolkit foi lançado no final de 2004 e, embora seja muito promissor, ainda não foi validado e aplicado como parte do atendimento clínico de rotina. O projeto proposto será o primeiro a testá-lo empiricamente como parte de uma estratégia de intervenção.