Intervence ke snížení stresu u dětí ve věku 0-5 let s popáleninami

Navzdory své jasné zranitelnosti a prokázané potřebě jsou předškolní děti a jejich rodiny předmětem velmi malého výzkumu traumatického stresu po všech typech zranění včetně popálenin (Stoddard & Saxe, 2001). Tento nedostatek výzkumu je ještě kritičtější ve věku, kdy tragické a traumatické události narůstají co do frekvence a závažnosti.

Včasná identifikace mladých lidí, kteří přežili popáleniny, kteří mají také zvýšenou srdeční frekvenci, vysokou úroveň bolesti a/nebo vykazují jiné příznaky PTSD, může pomoci zabránit rozvoji pozdější psychopatologie. Pokud se zlepší hodnocení stresu, pak mohou být navrženy včasné intervence k prevenci nebo snížení pozdějšího výskytu PTSD včetně fobií a souvisejících symptomů. Od této doby však nejsou k dispozici žádné včasné intervence pro velmi malé popálené děti.

Intervence je řízena zjištěními naší předchozí studie u dětí ve věku 1–4 let, které naznačovaly, že symptomy PTSD dítěte by mohly být sníženy zlepšením kontroly bolesti a úzkosti a snížením rodičovské PTSD. Současná studie si klade za cíl posunout vědu o prevenci patologických stresových reakcí u předškolních dětí a jejich rodičů, posílit odolnost dětí i rodičů po popáleninovém traumatu a jeho léčbě a poskytnout intervence dětem s posttraumatickými příznaky, jako je opětovné prožívání, hyperarousal vyhýbání se, nespavost, noční můry nebo regrese sociálních schopností, jako je úsměv a/nebo hlasitost.

Naším cílem není pouze nastavit intervenci, která bude účinná při snižování stresu u malých dětí s popáleninami a jejich rodin, chceme také zajistit, aby byla intervence proveditelná a udržitelná pro implementaci v Shriners Hospital Boston, dalších Shriners Hospitals a další dětská popáleninová centra I. úrovně po skončení tohoto projektu.

Modely pro zásah jsou:

- COPE (Vytváření příležitostí pro posílení postavení rodičů)

Psychosociální intervence, která má největší příslib jako léčba malých popálených dětí a jejich rodin, je program COPE (Creating Opportunities for Parent Empowerment). COPE byl navržen tak, aby byl implementován v centru terciární péče s vážně nemocnými dětmi. Ve více než desítce studií bylo prokázáno, že významně snižuje příznaky stresu jak u dětí, tak u jejich rodičů. V jedné studii Melnyk a kol. (2004) dodali program COPE s audionahrávkami a odpovídajícími písemnými informacemi a sešitem rodičů a dětí, který pomohl implementovat audionahrávky. Zaměřila se na zvýšení: 1) znalostí rodičů a pochopení rozsahu chování a emocí, které malé děti typicky projevují během hospitalizace a po ní, a 2) přímé účasti rodičů na emocionální a fyzické péči o jejich děti. Ve spolupráci s hlavním autorem COPE B. M. Melnykem budou intervence a materiály COPE přizpůsobeny populaci malých popálených dětí v Shriners Hospitals for Children-Boston.

Melnyk a její kolegové (2004; 1997; 2006) vyvinuli COPE jako „výchovně-behaviorální program založený na teorii, který se skládá ze dvou typů vzdělávacích informací: (a) informace o chování dítěte, které učí rodiče o nejtypičtějších emocích a behaviorálních reakcích, které malé děti se projevují, když se vyrovnávají s nemocí nebo traumatem a hospitalizací, a (b) informace o rodičovské roli, která rodičům poskytuje návrhy, jak mohou nejlépe pomoci svým dětem vyrovnat se s nemocniční zkušeností“ (Melnyk, Feinstein, Alpert-Gillis et al. ., 2006, str. 475). Program COPE byl vyvinut s cílem zaměřit se na dva hlavní stresory, které rodiče zažívají, když jsou jejich děti hospitalizovány: 1) emoce, chování a fyzické vlastnosti svých dětí a 2) ztráta rodičovské role/kontroly. COPE také obsahuje behaviorální složku, která rodičům pomáhá plnit doporučení, která jim byla poskytnuta ve vzdělávacích informacích.

Nyní existují tři verze programu COPE: (a) COPE pro rodiče malých hospitalizovaných dětí ve věku 1 až 7 let, (b) COPE: PICU pro rodiče 2 až 7letých kriticky nemocných malých dětí a (c) COPE: NICU pro rodiče předčasně narozených dětí s nízkou porodní hmotností (LBW). Každá z těchto verzí programu COPE je v zásadě podávána rodičům samostatně prostřednictvím audiokazet a pracovních sešitů, obvykle ve třech krátkých (15 minutových) sezeních v průběhu dvou dnů během dětské hospitalizace. Příkladem aktivit v sešitu je učit děti, jak vyjádřit své pocity hrou s dětmi, a čtení knihy Jenny's Wish (tj. příběh o malém dítěti, které se úspěšně vyrovná s hospitalizací na intenzivní péči). Doporučené doby podávání jsou: 6-16 hodin po přijetí na JIP, 2-16 hodin po převozu na všeobecnou pediatrickou jednotku a 2-3 dny po propuštění z nemocnice.

Více studií prokázalo platnost COPE (Melnyk, 1994, 1995; Melnyk a kol., 2004; Melnyk a kol., 2001; Melnyk a kol., 1997; Melnyk, Feinstein a Fairbanks, 2006; Melnyk a Feinstein Melnyk, Feinstein, Alpert-Gillis a kol., 2006; Vulcan & Nikulich-Barrett, 1988). Dokument z roku 2004 popisuje návrh RCT se 174 dyádami matka-dítě, které vykazovaly významné snížení symptomů stresu rodičů a dětí šest a dvanáct měsíců po intervenci.

- Pediatric Medical Traumatic Stress Toolkit pro poskytovatele zdravotní péče

Další způsob, jak snížit zbytečný stres u zdravotně nemocných dětí, poskytuje Pediatric Medical Traumatic Stress Toolkit pro poskytovatele zdravotní péče. Tato sada nástrojů, kterou vytvořila National Child Traumatic Stress Network („Nástrojová sada pro poskytovatele zdravotní péče National Child Traumatic Stress Network (NCTSN), Stuber, Schneider, Kassam-Adams, Kazak, & Saxe, 2006), je další inovací, která by mohla poskytnout platforma nejen pro identifikaci dětí a rodin, které nejvíce potřebují intervenci COPE, ale také pro intervence, které COPE neřeší, jako je nalezení další podpory rodičů, poskytování dalších léků proti bolesti, úzkosti nebo depresi pro děti nebo rodiče nebo navrhování cílenějších intervence pro děti a rodiny, jejichž míra stresu může být celkově nižší, ale vysoká pouze v určitých oblastech.

Toolkit obsahuje protokol nazvaný 'D-E-F', který pomáhá lékařům hodnotit zdravotně traumatizované děti a jejich rodiny a plánovat pro ně specifické intervence. Myšlenkou Toolkit je, že poté, co byly vyřešeny standardní ABC (Dýchací cesty, dýchání, oběh) lékařských problémů, by se lékaři měli věnovat dalším nejdůležitějším otázkám, „DEF“ problémů. Zkratka DEF znamená Distress, Emotional Support a Family Functioning. Jak je popsáno dále v tomto návrhu, protokol DEF bude základem pro počáteční hodnocení a doporučení pro klinickou intervenci poskytovaná personálem dětské psychiatrie v rámci nového programu vyvíjeného v SBH Boston. Toolkit obsahuje letáky, které mají rodičům pomoci porozumět stresu, kterému jejich zdravotně nemocné děti čelí, a pomoci jejich dětem se s ním vyrovnat, stejně jako zastřešující rámec pro duševní zdraví a lékaře, který mohou použít při hodnocení a intervencích s cílem minimalizovat posttraumatické stresové reakce.

Materiály Toolkit jsou určeny především pro poskytovatele zdravotní péče v nemocnicích, jako jsou lékaři a sestry, a pro rodiče. Toolkit podporuje „traumatickou praxi pediatrické zdravotní péče v nemocničním prostředí napříč kontinuitou péče… – např. od pohotovostní péče, na JIP, na specializované lůžkové jednotky až po všeobecnou pediatrii“. NCTSN Toolkit pro poskytovatele zdravotní péče poskytuje zdravotnickým pracovníkům zastřešující rámec, který mohou používat jak pro hodnocení, tak pro intervenci v případě PTSD u dětí a rodičů.

V rámci NCTSN pracuje mnoho lékařských a psychosociálních odborníků, včetně Dr. Saxe a Stoddard strávili několik let formulováním tohoto přístupu k práci s dětmi, které mají zranění a zdravotní traumata (Stuber et al., 2006). Toolkit byl vydán koncem roku 2004 a ačkoliv je velmi slibný, musí být ještě ověřen a použit jako součást běžné klinické péče. Navržený projekt bude první, který jej bude empiricky testovat jako součást intervenční strategie.