Uma Melhoria do Diabetes na Terapia Médica Versus Estudo SADJB (DIMS)

O recrutamento será um estudo prospectivo em pacientes com índice de massa corporal (IMC) de 23,5-30 kg/m2, com idade entre 18 e 65 anos. Cada paciente será triado no pré-operatório (incluindo avaliação psicológica) e avaliado pela equipe multidisciplinar do estudo antes do recrutamento. O estudo envolverá dois grupos com alocação igual de pacientes no grupo de terapia médica intensiva (IMT) e no grupo Anastomose Única Duodeno Jejunal Bypass com Gastrectomia Sleeve (SADJB-SG) com estratificação pelo uso de insulina na triagem. Todos os pacientes que concordarem em participar deste estudo serão designados para um dos grupos de tratamento pelo médico sem randomização. Antes de tomar uma decisão final para o tratamento, cada paciente será submetido a uma avaliação detalhada e atualizada pelo médico quanto à adequação, prós e contras, riscos e benefícios, possíveis complicações pós-operatórias e probabilidade de necessidade de suplementação nutricional pós-operatória. Os pacientes elegíveis para participar deste estudo serão informados, e a decisão final será tomada exclusivamente com base na vontade dos pacientes. Os pacientes também serão informados de que este é um estudo experimental e que o consentimento informado verbal e por escrito será obtido antes do tratamento. Além disso, os pacientes serão informados sobre o uso dos dados clínicos e analíticos para fins de publicação. Avaliação inicial dos dados sociodemográficos do paciente, história da doença atual (duração do diabetes, hipoglicemiante oral usado), história médica e cirúrgica, história familiar, medidas antropométricas (altura, peso, IMC, calculado como peso (kg)/altura ( m2), circunferência da cintura, quadril e pescoço), história de tentativa de perda de peso, avaliação de dieta e estilo de vida, avaliação da qualidade de vida e medidas bioquímicas, incluindo glicemia de jejum (FBG), hemoglobina glicada (HbA1c), peptídeo C, insulina plasmática e HOMA-IR, avaliação para apnéia obstrutiva do sono, depressão e qualidade do sono serão obtidos após a aprovação da participação no estudo ou antes de qualquer forma de tratamento. Um questionário pré-operatório adicional será entregue ao grupo SADJB-SG durante a avaliação inicial para garantir a compreensão dos pacientes em relação à cirurgia. Os eventos adversos serão monitorados de perto em 1, 2, 3 e 4 semanas após a cirurgia. Em qualquer ocorrência de um evento adverso, ele será documentado e relatado dentro de 14 dias. O estudo será encerrado se houver eventos adversos graves ou com risco de vida associados ao grupo SADJB-SG ou grupo IMT.

Os pacientes não terão acesso aos dados do estudo, no entanto, os pacientes serão informados sobre seu progresso durante cada visita de acompanhamento. Todos os registros médicos e dados de pesquisa serão mantidos no disco rígido do investigador e no armazenamento baseado na web (i-cloud e i-drive) por dois anos. Os dados do estudo serão mantidos mesmo após o período do estudo, pois ainda haverá um acompanhamento contínuo dos pacientes por toda a vida. No entanto, todas as informações dos pacientes obtidas neste estudo serão mantidas e tratadas de maneira confidencial, de acordo com as leis e regulamentos aplicáveis. Ao publicar ou apresentar os resultados do estudo, a identidade dos pacientes não será revelada sem o consentimento expresso do paciente. Os participantes também estarão cobertos pelo seguro de ensaio clínico da instituição durante o período do estudo. Em caso de emergência, todos os pacientes receberão o número de contato do investigador, pois os investigadores podem ser contatados durante todo o dia. Este estudo começará após receber a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa Médica do Ministério da Saúde da Malásia.

Tamanho da amostra:

O tamanho da amostra foi estimado com a ajuda do software PS (software de cálculo de poder e tamanho da amostra) 3.1.2 com poder de 80% e nível de significância de 0,05. A estimativa foi baseada na remissão diabética em alguns estudos feitos em cirurgia bariátrica em um braço e tratamento médico intensivo no outro e foi detectado um intervalo de 57% a 73% de remissão diabética entre o grupo de cirurgia bariátrica. Outro estudo de Lee WJ et al., 2014 encontrou uma taxa de remissão diabética de 64% (HbA1C <6,0%) com o grupo SADJB-SG um ano após a cirurgia. O tamanho total estimado da amostra é de 34 pacientes em cada braço para este estudo. No entanto, com a inclusão da taxa de abandono de 20%, o número total de pacientes necessários para este estudo é de 42 pacientes em cada braço.

Investigações laboratoriais:

15 ml de amostras de sangue em jejum serão colhidas no início da manhã para os seguintes exames de sangue descritos abaixo em ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), oxalato de flúor e tubos simples, dependendo do respectivo teste. As amostras serão posteriormente centrifugadas para que o soro seja armazenado em 3 alíquotas (1 ml cada) para análise em lote. Este soro será armazenado a -80°C enquanto se aguarda análise posterior. A análise será realizada no Laboratório de Patologia Química da Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde da UPM.3.6.1. Os marcadores e perfis bioquímicos pré-operatórios de linha de base para todos os candidatos a DM2 de cirurgia bariátrica e outros nutrientes "em risco" relacionados ao uso de medicamentos ou à má qualidade da dieta incluem:

Investigações de sangue no analisador automatizado:

• hemograma completo
• Perfil renal (ureia, creatinina, sódio, potássio)
• Teste de função hepática (proteína total, albumina, bilirrubina, fosfatase alcalina, alanina transaminase, aspartato aminotransferase, gama-glutamil transferase)
• Teste de função tireoidiana (TSH, T4 livre)
• cortisol
• Glicemia plasmática em jejum, HbA1c
• Perfil lipídico em jejum (colesterol total, triglicerídeos, LDL, HDL)
• Perfil ósseo [cálcio, fosfato, magnésio, hormônio da paratireoide, 25-OH vitamina D]
• Ferro, ferritina, vitamina B12, folato

Investigações de urina

• Urinálise (vareta) e urina FEME (analisador automatizado)
• Microalbumina de urina (analisador automatizado)

Essas investigações serão repetidas em 24 meses, mas com mais frequência se clinicamente indicado. Além disso, estudar os seguintes parâmetros na linha de base, 6 e 12 meses após a cirurgia nos permitirá explorar a hipótese de que um efeito modulador na produção de incretina pode levar a um melhor controle glicêmico independente da perda de peso.

• Insulina, peptídeo C (analisador automatizado), HOMA-IR (valor calculado)
• Subfracionamento de lipoproteínas no sistema Lipoprint LDL.
• Incretinas (GLP-1, GIP)
• Adipocinas como a leptina
• Adiponectina
• FGF19 (Fator de crescimento de fibroblastos 19)
• Fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa)

Análise Genética:

Extração de DNA - As análises laboratoriais serão obtidas após jejum noturno e o plasma será separado por centrifugação e armazenamento a -20ºC. Os métodos de extração de DNA comercial disponíveis serão utilizados para obter um bom DNA em relação à quantidade e qualidade.

Quantificação do DNA- A qualidade do DNA extraído será avaliada por eletroforese e a concentração do DNA extraído será estimada por espectrofotômetro.

Análise de genotipagem-

• A padronização da reação em cadeia da polimerase (PCR) será realizada para os respectivos genes.
• Identificação e análise de polimorfismos dos genes candidatos dos genes GCG, GLP1R, DPP4, GIP, GIPR e PCSK1 por PCR convencional, PCR-RFLP, Real time- PCR High Resolution Analysis.

Coloração e visualização do DNA genômico - Eletroforese em agarose será realizada para determinar os produtos de PCR por coloração com brometo de etídio. O DNA genômico, os produtos amplificados por PCR e os fragmentos restritos serão visualizados sob luz ultravioleta e a imagem será capturada pelo Alpha Imager.

Validação- Quase 10% das amostras serão escolhidas aleatoriamente e as amostras serão genotipadas no mesmo ensaio pela segunda vez e os resultados serão pontuados pelo outro pesquisador.

Controles Positivo e Negativo Os produtos amplificados por PCR do respectivo gene serão sequenciados para identificação dos genótipos. Essas amostras serão usadas como controle positivo para os respectivos genes e a água grau PCR sem o molde de DNA será usada como controle negativo.

Métodos de sequenciamento de DNA -

• O sequenciamento do DNA será feito para confirmar o polimorfismo dos respectivos genes.
• Os resultados do sequenciamento serão submetidos ao BLAST (www.ncbi.nlm.nig.gov/BLAST) e foram verificados em relação à sequência publicada do gene para o respectivo gene.

Análise de dados:

Os cálculos estatísticos serão realizados usando o pacote de software estatístico padrão, IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 23.0. Armonk, NY: IBM Corp. Os resultados serão expressos como valores médios e desvio padrão para variáveis ​​normalmente distribuídas. A mediana e o intervalo interquartílico (IQR) serão calculados para todas as variáveis ​​contínuas não distribuídas normalmente. Testes não paramétricos como o teste U de Mann-Whitney e/ou teste de Kruskall-Wallis serão utilizados para distribuição não normal das variáveis. Associações entre variáveis ​​qualitativas serão determinadas pelo teste qui-quadrado, teste exato de Fisher e tabela de contingência exata SAS. Em todas as análises estatísticas, o valor de p < 0,05 (intervalo de confiança de 95%) foi considerado estatisticamente significativo.

A análise de variância (ANOVA) será usada para testar diferenças significativas entre as médias.

• A análise de regressão logística univariada será utilizada para determinar o efeito sinérgico das variantes genéticas
• O equilíbrio de Hardy-Weinberg para distribuição genotípica será avaliado por meio do teste exato de equilíbrio de Hardy-Weinberg.
• O software Rotor-Gene 6000 (software versão 1.7, construído 87) será usado para a análise de HRM para certos polimorfismos de genes, gerando uma curva de fusão normalizada, um gráfico de diferença e um gráfico de derivada.

As variáveis ​​categóricas deste estudo, como Índice de Massa Corporal (IMC), glicemia de jejum, HbA1c, níveis de peptídeo C, insulina plasmática e HOMA-IR serão relatadas como contagens e percentuais e comparadas entre o grupo SADJB-SG e o grupo IMT por SPSS método.

Ética do estudo:

A liberação ética será obtida do Comitê de Ética para Pesquisas Envolvendo Seres Humanos Universiti Putra Malaysia (JKEUPM) e Kuala Lumpur General Hospital. Este estudo será submetido ao Registro Nacional de Pesquisa Médica (NMRR) para Pesquisa Médica e Comitê de Ética, autorização do Ministério da Saúde da Malásia (MREC). O consentimento informado será obtido de cada participante do estudo.

Conflito de interesses:

Não há conflito de interesses entre os investigadores.