Zlepšení diabetu v lékařské terapii versus studie SADJB (DIMS)

Nábor bude prospektivní studie u pacientů s indexem tělesné hmotnosti (BMI) 23,5-30 kg/m2 ve věku 18 až 65 let. Každý pacient bude před náborem předoperačně vyšetřen (včetně posouzení psychologem) a hodnocen studijním multidisciplinárním týmem. Studie bude zahrnovat dvě skupiny se stejnou alokací pacientů ve skupině intenzivní lékařské terapie (IMT) a skupině Single Anastomosis Duodeno Jejunal Bypass with Sleeve Gastrectomy (SADJB-SG) se stratifikací pomocí inzulinu při screeningu. Všichni pacienti, kteří souhlasí s účastí v této studii, budou lékařem zařazeni do jedné z léčebných skupin bez randomizace. Před konečným rozhodnutím pro léčbu podstoupí každý pacient podrobné a aktuální zhodnocení lékařem ohledně vhodnosti, výhod a nevýhod, rizik a přínosů, potenciálních pooperačních komplikací a pravděpodobnosti potřeby pooperační nutriční suplementace. Pacienti, kteří jsou způsobilí k účasti v této studii, budou informováni a konečné rozhodnutí bude učiněno výhradně na základě ochoty pacientů. Pacienti budou také upozorněni, že se jedná o experimentální studii a před léčbou bude přijat ústní i písemný informovaný souhlas. Kromě toho budou pacienti informováni o použití klinických a analytických dat pro účely publikace. Počáteční posouzení sociálně demografických údajů pacienta, historie současného onemocnění (trvání diabetu, užívané perorální hypoglykemické činidlo), lékařská a chirurgická anamnéza, rodinná anamnéza, antropometrická měření (výška, hmotnost, BMI, vypočteno jako hmotnost (kg)/výška ( m2), obvod pasu, boků a krku), anamnézu pokusu o snížení hmotnosti, posouzení diety a životního stylu, hodnocení kvality života a biochemická opatření včetně glykémie nalačno (FBG), glykovaného hemoglobinu (HbA1c), C-peptidu, plazmatického inzulínu a HOMA-IR, hodnocení obstrukční spánkové apnoe, deprese a kvality spánku bude získáno po schválení účasti ve studii nebo před jakoukoli formou léčby. Během úvodního hodnocení bude skupině SADJB-SG předán další předoperační dotazník, aby bylo zajištěno porozumění pacientům k operaci. Nežádoucí účinky budou pečlivě sledovány 1, 2, 3 a 4 týdny po operaci. Jakýkoli výskyt nežádoucí příhody bude zdokumentován a hlášen do 14 dnů. Studie bude ukončena, pokud se vyskytnou život ohrožující nebo závažné nežádoucí příhody spojené se skupinou SADJB-SG nebo skupinou IMT.

Pacienti nebudou mít přístup k datům studie, ale pacienti budou informováni o jejich pokroku během každé následné návštěvy. Všechny lékařské záznamy a data z výzkumu budou uchovávány na pevném disku vyšetřovatele a ve webovém úložišti (i-cloud a i-drive) po dobu dvou let. Údaje ze studie budou uchovávány i po období studie, protože bude stále probíhat nepřetržité sledování pacientů po celý život. Všechny informace pacientů získané z této studie však budou uchovávány a bude s nimi nakládáno důvěrně podle platných zákonů a předpisů. Při publikování nebo prezentaci výsledků studie nebude totožnost pacientů odhalena bez výslovného souhlasu pacienta. Účastníci budou po dobu studia rovněž kryti pojištěním klinického hodnocení od instituce. V případě nouze dostanou všichni pacienti kontaktní číslo zkoušejícího, protože vyšetřovatelé jsou k dispozici po celý den. Tato studie bude zahájena po obdržení souhlasu výboru pro lékařský výzkum a etiku Ministerstva zdravotnictví Malajsie.

Velikost vzorku:

Velikost vzorku byla odhadnuta pomocí softwaru PS (software pro výpočet výkonu a velikosti vzorku). 3.1.2 se silou 80 % a významnou úrovní 0,05. Odhad byl založen na diabetické remisi v několika studiích provedených na bariatrické operaci na jedné paži a intenzivní lékařské léčbě na straně druhé a bylo zjištěno rozmezí 57% až 73% diabetické remise ve skupině bariatrické chirurgie. Další studie Lee WJ et al., 2014 zjistila míru diabetické remise 64 % (HbA1C<6,0 %) se skupinou SADJB-SG rok po operaci. Celková odhadovaná velikost vzorku je pro tuto studii 34 pacientů v každém rameni. Se zahrnutím 20% míry předčasného ukončení léčby je však celkový počet pacientů potřebných pro tuto studii 42 pacientů v každé větvi.

Laboratorní vyšetření:

Brzy ráno bude odebráno 15 ml vzorků krve nalačno pro následující krevní testy uvedené níže v kyselině ethylendiamintetraoctové (EDTA), fluorid oxalátu a v obyčejných zkumavkách, v závislosti na příslušném testu. Vzorky budou dále odstředěny, aby bylo sérum uloženo ve 3 alikvotech (každý 1 ml) pro vsádkovou analýzu. Toto sérum bude uchováváno při -80°C až do další analýzy. Analýza bude provedena v Laboratoři chemické patologie Lékařské fakulty UPM.3.6.1. Základní předoperační biochemické markery a profily pro všechny kandidáty bariatrické chirurgie T2DM a další „rizikové“ živiny související s užíváním léků nebo špatnou kvalitou stravy zahrnují:

Vyšetření krve na automatickém analyzátoru:

• Plný počet krvinek
• Renální profil (močovina, kreatinin, sodík, draslík)
• Test jaterních funkcí (celkový protein, albumin, bilirubin, alkalická fosfatáza, alanintransamináza, aspartátaminotransferáza, gama-glutamyltransferáza)
• Test funkce štítné žlázy (TSH, T4 zdarma)
• kortizol
• Plazmatická glukóza nalačno, HbA1c
• Lipidový profil nalačno (celkový cholesterol, triglyceridy, LDL, HDL)
• Kostní profil [vápník, fosfát, hořčík, parathormon, 25-OH vitamín D]
• Železo, feritin, vitamín B12, folát

Vyšetření moči

• Analýza moči (měrka) a moč FEME (automatický analyzátor)
• Mikroalbumin moči (automatický analyzátor)

Tato vyšetření se budou opakovat za 24 měsíců, ale častěji, pokud je to klinicky indikováno. Kromě toho nám studium následujících parametrů na začátku, 6 a 12 měsíců po operaci, umožní prozkoumat hypotézu, že modulační účinek na produkci inkretinů by mohl vést k lepší kontrole glykémie nezávisle na ztrátě hmotnosti.

• Inzulin, C-peptid (automatický analyzátor), HOMA-IR (vypočtená hodnota)
• Subfrakcionace lipoproteinů na systému Lipoprint LDL.
• Inkretiny (GLP-1, GIP)
• Adipokiny, jako je leptin
• adiponektin
• FGF19 (Fibroblast Growth Factor 19)
• Tumor nekrotizující faktor-alfa (TNF-alfa)

Genetická analýza:

Extrakce DNA – Laboratorní analýzy budou získány po celonočním hladovění a plazma bude oddělena centrifugací a skladováním při -20ºC. K získání dobré DNA z hlediska kvantity a kvality budou využity dostupné komerční metody extrakce DNA.

Kvantifikace DNA - Kvalita extrahované DNA bude hodnocena pomocí elektroforézy a koncentrace extrahované DNA bude odhadnuta pomocí spektrofotometru.

Genotypizační analýza -

• Pro příslušné geny bude provedena standardizace polymerázové řetězové reakce (PCR).
• Identifikace a analýza kandidátních genových polymorfismů genů GCG, GLP1R, DPP4, GIP, GIPR a PCSK1 konvenční PCR, PCR-RFLP, Real time-PCR High Resolution Analysis.

Barvení a vizualizace genomové DNA-agarózová elektroforéza bude provedena pro stanovení PCR produktů barvením ethidium bromidem. Genomová DNA, PCR amplifikované produkty a omezené fragmenty budou vizualizovány pod ultrafialovým světlem a snímek bude zachycen Alpha Imagerem.

Validace – Náhodně bude vybráno téměř 10 % vzorků a vzorky budou podruhé genotypovány ve stejném testu a výsledky budou ohodnoceny druhým výzkumníkem.

Pozitivní a negativní kontroly Produkty amplifikovaných PCR z příslušného genu budou sekvenovány k identifikaci genotypů. Tyto vzorky budou použity jako pozitivní kontrola pro příslušné geny a jako negativní kontrola bude použita voda v kvalitě PCR bez templátu DNA.

Metody sekvenování DNA-

• Pro potvrzení polymorfismu příslušných genů bude provedeno sekvenování DNA.
• Výsledky sekvenování budou podrobeny BLAST (www.ncbi.nlm.nig.gov/BLAST) a byly ověřeny proti publikované genové sekvenci pro příslušný gen.

Analýza dat:

Statistické výpočty budou prováděny pomocí standardního statistického softwarového balíku IBM SPSS Statistics for Windows, verze 23.0. Armonk, NY: IBM Corp. Výsledky budou vyjádřeny jako střední hodnoty a standardní odchylka pro normálně rozdělené proměnné. Medián a interkvartilní rozsah (IQR) bude vypočítán pro všechny ne normálně rozdělené spojité proměnné. Pro nenormální rozdělení proměnných budou použity neparametrické testy jako Mann-Whitney U test a/nebo Kruskall-Wallisův test. Asociace mezi kvalitativními proměnnými budou určeny pomocí Chí-kvadrát testu, Fisherova exaktního testu a SAS Exact Contingency Table. Ve všech statistických analýzách byla p-hodnota < 0,05 (95% interval spolehlivosti) považována za statisticky významnou.

K testování významných rozdílů mezi průměry bude použita analýza rozptylu (ANOVA).

• K určení synergického účinku genetických variant bude použita jednorozměrná logistická regresní analýza
• Hardy-Weinbergova rovnováha pro genotypovou distribuci bude hodnocena pomocí Hardy-Weinbergova rovnovážného exaktního testu.
• Software Rotor-Gene 6000 (verze softwaru 1.7, postavený 87) bude použit pro analýzu HRM pro určité genové polymorfismy generováním normalizované křivky tání, grafu rozdílů a derivačního grafu.

Kategorické proměnné z této studie, jako je index tělesné hmotnosti (BMI), glukóza nalačno, HbA1c, hladiny C-peptidu, plazmatický inzulín a HOMA-IR, budou hlášeny jako počty a procenta a porovnány mezi skupinou SADJB-SG a skupinou IMT pomocí SPSS metoda.

Studijní etika:

Etické schválení bude získáno od Etického výboru pro výzkum zahrnující lidské subjekty Universiti Putra Malaysia (JKUPM) a Všeobecná nemocnice v Kuala Lumpur. Tato studie bude předložena Národnímu registru lékařského výzkumu (NMRR) pro výbor pro lékařský výzkum a etiku, povolení Ministerstva zdravotnictví Malajsie (MREC). Od každého účastníka studie bude získán informovaný souhlas.

Konflikt zájmů:

Mezi vyšetřovateli není žádný střet zájmů.