Aplicabilidade dos Índices de Responsividade a Fluidos na Insuficiência Circulatória (Estudo AFRIC) Projeto de Estudo (AFRIC)

A administração de fluidos é uma das terapias de primeira linha para a maioria dos pacientes com insuficiência circulatória aguda. E deveria aumentar a pré-carga cardíaca e, assim, o débito significativamente. No entanto, ele só tem esse efeito se o débito cardíaco for dependente da pré-carga cardíaca, ou seja, se ambos os ventrículos trabalharem na parte ascendente da curva de Frank-Starling. Nosso grupo já havia demonstrado que, em metade dos pacientes críticos internados em UTI, a administração de fluidos provavelmente exerceria apenas efeitos deletérios, sem nenhum benefício hemodinâmico. Para prever se exercerá efeitos benéficos ou não antes de administrar a fluidoterapia, uma "abordagem dinâmica" foi desenvolvida. Consiste em observar os efeitos das alterações de pré-carga induzidas por diversos testes sobre o débito cardíaco. 1) Variação da pressão de pulso: a ventilação mecânica induz alterações cíclicas nas alterações cíclicas da pré-carga cardíaca e da pós-carga do ventrículo direito devido a interações cardiopulmonares. Se ambos os ventrículos estiverem em um estado dependente da pré-carga, essas variações induzirão uma variação cíclica no volume sistólico. Sendo esta última fisiologicamente relacionada com a pressão arterial pulsada (sistólica - diastólica), a variação respiratória da pressão arterial pulsada (VPP) indica a existência de uma pré-carga-dependência dos dois ventrículos. 2) O teste de oclusão expiratória final (EEOT): este é outro método que aproveita as interações coração-pulmão para prever a responsividade a fluidos em pacientes ventilados. Durante a ventilação mecânica, cada insuflação aumenta a pressão intratorácica, o que dificulta o retorno venoso sistêmico. Assim, a interrupção do ciclo respiratório no final da expiração inibe esse impedimento cíclico ao retorno venoso, aumenta a pré-carga cardíaca e o débito cardíaco se ambos os ventrículos forem dependentes da pré-carga. A duração do EEOT deve ser de pelo menos 15 segundos. 3): Elevação passiva das pernas (PLR): quando o paciente está em decúbito, a elevação das extremidades inferiores e a horizontalização do tronco transferem passivamente um volume significativo de sangue da parte inferior do corpo para as câmaras cardíacas e imita a expansão do volume.

Numerosos estudos relataram que o aumento do débito cardíaco induzido por PLR prediz a responsividade a fluidos. Há sempre a questão da prevalência de casos em que os diferentes índices preditivos de responsividade a fluidos não são aplicáveis ​​e os dados sobre o assunto são escassos, incompletos e insatisfatórios.

Poucos estudos investigaram sistematicamente o número de pacientes nos quais a VPP não pode ser usada em UTI. Alguns estudos relataram uma prevalência muito baixa de casos em que o VPP era utilizável, mas incluíram toda a população da UTI em um determinado dia, incluindo muitos pacientes que não apresentavam insuficiência circulatória aguda, o que não fazia sentido, pois o VPP é usado apenas em pacientes em quem surge a questão da fluidoterapia. Outros estudos relataram uma prevalência maior de casos em que a VPP é utilizável, mas apenas observaram as primeiras 24 horas de internação ou focaram em pacientes com um evento hemodinâmico instável. Finalmente, nenhum estudo jamais estudou a prevalência de casos em que a variação respiratória do PLR, ou o EEOT não são aplicáveis.