Progetto di studio sull'applicabilità degli indici di risposta ai fluidi nell'insufficienza circolatoria (studio AFRIC). (AFRIC)

La somministrazione di fluidi è una delle terapie di prima linea per la maggior parte dei pazienti con insufficienza circolatoria acuta. E avrebbe dovuto aumentare significativamente il precarico cardiaco e quindi la produzione. Tuttavia, ha questo effetto solo se la gittata cardiaca dipende dal precarico cardiaco, cioè se entrambi i ventricoli lavorano sulla parte ascendente della curva di Frank-Starling. Il nostro gruppo aveva già dimostrato che, nella metà dei pazienti critici ricoverati in terapia intensiva, è probabile che la somministrazione di liquidi eserciti solo effetti deleteri senza alcun beneficio emodinamico. Per prevedere se eserciterà o meno effetti benefici prima di somministrare la fluidoterapia, è stato sviluppato un "approccio dinamico". Consiste nell'osservare gli effetti delle variazioni di precarico indotte da vari test sulla gittata cardiaca. 1) Variazione della pressione del polso: la ventilazione meccanica induce cambiamenti ciclici nei cambiamenti ciclici del precarico cardiaco e del postcarico ventricolare destro dovuti alle interazioni cardiopolmonari. Se entrambi i ventricoli sono in uno stato dipendente dal precarico, queste variazioni indurranno una variazione ciclica della gittata sistolica. Essendo quest'ultima fisiologicamente correlata alla pressione arteriosa pulsata (sistolica - diastolica), la variazione respiratoria della pressione arteriosa pulsata (PPV) indica l'esistenza di una dipendenza dal precarico dei due ventricoli. 2) Il test di occlusione di fine espirazione (EEOT): questo è un altro metodo che sfrutta le interazioni cuore-polmone per prevedere la risposta ai fluidi nei pazienti ventilati. Durante la ventilazione meccanica, ogni insufflazione aumenta la pressione intratoracica, che ostacola il ritorno venoso sistemico. Pertanto, l'interruzione del ciclo respiratorio alla fine dell'espirazione inibisce questo ostacolo ciclico al ritorno venoso, aumenta il precarico cardiaco e la gittata cardiaca se entrambi i ventricoli dipendono dal precarico. La durata dell'EEOT deve essere di almeno 15 secondi. 3): Sollevamento passivo delle gambe (PLR): quando un paziente è in posizione supina, l'elevazione degli arti inferiori e l'orizzontalizzazione del tronco trasferisce passivamente un volume significativo di sangue dalla parte inferiore del corpo alle camere cardiache e imita l'espansione del volume.

Numerosi studi hanno riportato che l'aumento della gittata cardiaca indotta dal PLR predice la reattività ai fluidi. C'è sempre la questione della prevalenza dei casi in cui i diversi indici predittivi di fluid responsiveness non sono applicabili ei dati su questo tema sono scarsi, incompleti e insoddisfacenti.

Pochi studi hanno indagato in modo sistematico il numero di pazienti nei quali il PPV non può essere utilizzato in terapia intensiva. Alcuni studi hanno riportato una prevalenza molto bassa di casi in cui il PPV era utilizzabile ma includevano l'intera popolazione di terapia intensiva in un dato giorno, inclusi molti pazienti che non avevano un'insufficienza circolatoria acuta, il che non aveva senso poiché il PPV è utilizzato solo nei pazienti in cui si pone la questione della fluidoterapia. Altri studi hanno riportato una maggiore prevalenza di casi in cui il PPV è utilizzabile, ma hanno esaminato solo le prime 24 ore di ricovero o si sono concentrati su pazienti con un evento emodinamico instabile. Infine, nessuno studio ha mai studiato la prevalenza dei casi in cui la variazione respiratoria del PLR o dell'EEOT non è applicabile.