Incorporação em Realidade Virtual como uma Terapêutica Digital de Telemedicina para o Tratamento da Dor Crônica no Ombro

Este protocolo de estudo foi conduzido de acordo com os padrões éticos da Declaração de Helsinque e aprovado pela ADVARRA, um conselho de revisão institucional independente. Dez pacientes com dor crônica no ombro (7 mulheres, 3 homens, idade média = 48,44 anos) forneceram consentimento informado por escrito antes de participar do estudo. Oito pacientes apresentavam dor crônica no ombro esquerdo e dois apresentavam dor crônica no ombro direito. Os pacientes foram recrutados de uma clínica de dor local. Os pacientes foram excluídos se relatassem história de enjôo, história de convulsões ou deficiências cognitivas. Um total de vinte e um pacientes foram avaliados para elegibilidade. Dois pacientes foram excluídos antes da participação por história de vertigem ou enjôo, e um foi excluído devido a daltonismo. Quatro pacientes se recusaram a participar antes de iniciar o tratamento. Quatro pacientes foram excluídos devido a cirurgias agendadas iminentes que os impediriam de concluir o protocolo do estudo (consulte o diagrama de consorte da Figura 1).

Os pacientes que se ofereceram para participar do estudo receberam um monitor de realidade virtual montado na cabeça (HMD) sem fio Oculus Quest de seis graus de liberdade e controladores manuais. Os pacientes receberam um técnico de saúde para ajudar no uso do hardware de RV. O técnico de saúde se reuniu com os pacientes por meio de uma plataforma de bate-papo por vídeo de telessaúde compatível com HIPAA. Os pacientes foram instruídos sobre o uso seguro do fone de ouvido VR e controladores de mão e instruídos sobre como criar o guardião de jogo seguro do sistema Oculus Quest VR e como conectar o HMD a um wi-fi doméstico. Depois que os pacientes confirmaram que estavam confortáveis ​​usando o Oculus Quest, eles foram aconselhados a completar três sessões de reabilitação funcional em exercícios de RV por semana ao longo de oito semanas. Todos os exercícios de reabilitação funcional foram autoadministrados por cada paciente. O treinador realizou sessões de bate-papo por vídeo de telessaúde com cada paciente uma vez por semana e administrou um currículo estruturado que incluía educação em neurociência da dor, estabelecimento de metas, instruções para estimulação e classificação e gerenciamento de surtos.

Exercícios de reabilitação funcional foram entregues através do KarunaHOME (Karuna Labs, Inc, San Francisco, CA). KarunaHOME é um software de realidade virtual entregue na busca da oculus para fornecer exercícios de reabilitação nas casas dos pacientes. O KarunaHOME Virtual Embodiment Training™ consiste em cinco exercícios de reabilitação funcional projetados com base nos princípios de exposição graduada e terapia de espelho.

Cada sessão de reabilitação funcional começou com um exercício de calibração que mediu a amplitude de movimento do ombro para flexão, escarificação e abdução (Figura 2). O exercício de calibração progrediu através da flexão do ombro, escapção do ombro e abdução do ombro, um de cada vez, de cada lado. O paciente foi instruído em RV a realizar três repetições dentro de uma faixa confortável. O exercício de calibração foi uma medida da amplitude de movimento confortável do paciente para flexão, escarificação e abdução e foi usado para definir os limites dos exercícios subsequentes para que o paciente não se movesse além de sua amplitude confortável durante a sessão daquele dia. O segundo exercício foi um exercício de movimento funcional que promoveu a flexão do ombro, scaption e abdução durante uma tarefa de alcance e preensão. Os pacientes alcançaram um orbe em forma de flor de lótus flutuante posicionado à frente do paciente no ambiente virtual. Os pacientes agarraram o orbe movendo o controlador de mão, que correspondia ao movimento do braço do avatar virtual, e então puxaram o gatilho do controlador de mão Oculus Quest usando o dedo indicador para jogar o orbe em um lago, produzindo um arremesso por cima ou por baixo movimento e soltando o gatilho. O segundo exercício também incorporou uma manipulação de feedback visual espelhado (MVF), onde o membro contralateral do avatar se moveu em relação ao movimento do paciente. Por exemplo, se o paciente movesse o braço direito, ele veria o movimento do braço esquerdo do avatar encarnado. MVF foi usado por metade da duração de cada exercício. O terceiro exercício foi um exercício de alcance e apreensão em que os pacientes alcançaram para agarrar flores coloridas movendo o controlador de mão para posicionar o braço do avatar virtual na frente de seu avatar virtual incorporado. O objetivo deste exercício era combinar flores da mesma cor em conjuntos de três ou mais. O paciente pegou uma flor para removê-la e, em seguida, as flores acima se encaixaram. O exercício exigia que os pacientes atingissem uma altura máxima continuando a remover flores. O quarto exercício foi um exercício de pintura projetado para promover movimentos dinâmicos complexos do ombro. O objetivo deste exercício era conectar pontos numerados usando o controlador de mão para mover o braço do avatar virtual em um padrão dinâmico para recriar diferentes formas no céu usando um pincel virtual. As primeiras formas estavam diretamente na frente do paciente e eram movimentos simples, como círculo, triângulo, coração. As formas tornaram-se progressivamente mais difíceis, exigindo maior amplitude de movimento do ombro para alcançar acima e para o lado, e progrediram para formas mais complexas para se conectar. O exercício final foi uma atividade simulada da vida diária na forma de uma experiência de arco e flecha. Os movimentos foram projetados para imitar os movimentos incluídos nas atividades da vida diária, como colocar o cinto de segurança ou lavar o cabelo. Havia três exercícios distintos dentro da atividade de arco e flecha. Em todos os exercícios, o paciente moveu o controlador de mão para mover os membros superiores do avatar virtual em uma posição necessária para completar a tarefa. O primeiro exercício exigia que os pacientes alcançassem o braço afetado cruzando o corpo (adução horizontal) até a aljava no quadril oposto para pegar uma flecha e, em seguida, trazer a flecha para o arco (flexão do ombro) e puxar para trás (retração escapular) e atirar em direção a um arco. alvo. O segundo exercício exigia que os pacientes alcançassem com o braço afetado por cima e atrás do ombro oposto ao tremor para pegar uma flecha e, em seguida, trazer a flecha para o arco (flexão do ombro), puxar para trás (retração escapular) e atirar. O terceiro exercício exigia que os pacientes alcançassem o ombro afetado (flexão do ombro, abdução e rotação interna e externa). Cada sessão progrediu do primeiro ao último exercício com um minuto de exercício de respiração guiada entre cada exercício. Os pacientes completaram três sessões por semana ao longo de oito semanas.

A educação em dor baseada em telessaúde e o treinamento em saúde comportamental foram administrados uma vez por semana. A primeira sessão durou noventa minutos e consistiu em uma introdução geral, um tutorial sobre o uso seguro do hardware de RV em casa e introduções gerais ao Virtual Embodiment Training. As sessões de dois a oito duraram sessenta minutos, com cada sessão abordando tópicos que poderiam ser aplicados nos exercícios de incorporação virtual, bem como nas atividades da vida diária. Cada sessão incluiu discussões de metas a serem alcançadas, incluindo metas em exercícios de corporificação virtual. As sessões também continham educação em neurociência da dor, instrução sobre exposição graduada e exercícios comportamentais projetados para ajudar os pacientes a lidar com sua dor crônica e controlar o estresse com relaxamento, consciência das emoções e pensamentos relacionados à dor, atenção plena e exercícios baseados na gratidão. aplicar o que aprenderam nas sessões de coaching comportamental em exercícios realizados em RV.

O objetivo principal deste estudo foi avaliar a viabilidade de um programa de reabilitação funcional domiciliar entregue em VR combinado com educação e treinamento baseados em telessaúde. O objetivo secundário era determinar as medidas de resultado apropriadas para um eventual ensaio controlado randomizado de maior escala. Para avaliar a eficácia potencial da reabilitação funcional fornecida por telessaúde de RV, uma bateria de avaliações de dor foi administrada em três momentos (pré, meio e pós), antes de iniciar o protocolo de oito semanas, no ponto médio (semana 4) e após a conclusão o protocolo de oito semanas. O questionário Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) foi usado para avaliar a incapacidade do ombro. O SF-36 foi utilizado para avaliar a qualidade de vida. A Escala de Catastrofização da Dor (PCS) foi utilizada para avaliar os aspectos psicológicos da dor. A subescala de atividade física Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) foi usada para avaliar o medo de movimento devido à dor crônica. O Upper Extremity Functional Index (UEFI) foi usado para avaliar a função do ombro. A Escala de Tampa de Cinesiofobia (TSK) foi usada para avaliar o medo de movimento. O Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) foi usado para avaliar a confiança do paciente. O Yellow Flag Risk Form (YFRF) foi usado para avaliar os mecanismos da dor crônica. Uma vez que este foi um estudo de viabilidade, medidas adicionais foram avaliadas para determinar as medidas de resultado apropriadas para um eventual estudo randomizado controlado maior.