Упреждающая анальгезия в хирургии зубных имплантатов

Практикующие стоматологи часто назначают опиоиды для облегчения умеренной или сильной острой послеоперационной боли.1 Имеются данные о том, что альтернативные подходы, такие как использование местных анестетиков длительного действия в сочетании с неопиоидными анальгетиками, такими как ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), могут предотвратить потребность в опиоидных препаратах. В связи с нынешней национальной эпидемией передозировки опиоидов правительственные чиновники представили новые рекомендации по назначению препаратов для купирования острой боли. Стоматологи могут сыграть свою роль в борьбе с этой эпидемией путем более широкого признания и принятия новых рекомендаций по назначению быстродействующих упреждающих неопиоидных анальгетиков для предотвращения острой зубной боли.2 Стоматологи занимают пятое место среди медицинских работников, назначающих опиоиды, на их долю приходится 12% от общего количества опиоидов с немедленным высвобождением, назначаемых в Соединенных Штатах (США)3. В связи с растущими тенденциями назначения опиоидов при стоматологических операциях за последние несколько десятилетий, процедуры имплантации зубов имеют самый высокий уровень увеличения количества назначений опиоидов.4 Только в США с 1999 по 2015 год было зарегистрировано 183 000 смертей, связанных с передозировкой рецептурных опиоидов. С 1999 года смертность от передозировки опиоидов увеличилась более чем в четыре раза5. Ежедневно в США выдается более 650 000 рецептов на опиоиды6, и в национальном масштабе прозвучал призыв изменить текущие схемы назначения опиоидов, чтобы обеспечить соответствующие показания и отбор пациентов7. Существует множество побочных эффектов, которые могут развиться при приеме опиоидных обезболивающих: тошнота, рвота, запор, головокружение, головная боль.8 Тем не менее, две основные проблемы, связанные с чрезмерным назначением опиоидов, — это передозировка, ведущая к опасным для жизни проблемам с угнетением дыхания, и создание среды, способствующей развитию опиоидной зависимости, злоупотребления и наркомании.8 Сенат США принял «Всеобъемлющий закон о наркомании и выздоровлении» от 2016 года для борьбы с опиоидной эпидемией9. Это законодательство направлено на предотвращение связанных с опиоидами заболеваемости и злоупотребления посредством обучения врачей и пациентов, информирования о рисках, надлежащей практики назначения и усилий по улучшению безопасного обращения с опиоидами, отпускаемыми по рецепту.9 НПВП широко используются благодаря своим противовоспалительным, обезболивающим и лихорадочным свойствам. На периферии эти препараты препятствуют образованию провоспалительных модулирующих простагландинов и тромбоксана А2 посредством обратимого ингибирования ферментов циклооксигеназы (Цокс-1 и Цокс-2). НПВП уточняют свои эффекты посредством различных периферических и центральных механизмов. Их эффективность в уменьшении послеоперационной боли широко документирована.10 Было продемонстрировано, что однократная доза НПВП (т. эторикоксиб, кетопрофен, диклофенак калия, дифлунизан, ибупрофен) могут обеспечить лучшую острую послеоперационную анальгезию, чем некоторые обычно назначаемые однократные опиоиды, даже когда они назначаются в комбинации с другими НПВП.10 Имеются также веские доказательства того, что некоторые люди получают синергический обезболивающий эффект, когда НПВС сочетаются с ацетаминофеном.11 Однако эти эффекты могут различаться, поскольку не у всех достигается адекватное облегчение боли даже от самых сильнодействующих препаратов. Простые комбинации быстродействующих противовоспалительных препаратов с ацетаминофеном могут надежно обеспечить успешную анальгезию для многих пациентов с острой болью в достаточно низких дозах.10 В то время как современная стоматологическая литература содержит множество статей, подтверждающих переносимость, безопасность и эффективность НПВП, многие стоматологические практики продолжают назначать опиоиды в случаях, которые, вероятно, лучше реагируют на другие анальгетики. Многие стоматологи до сих пор недооценивают риски и злоупотребление опиоидами. Вот почему важно разработать и протестировать более понятные протоколы назначения анальгетиков в стоматологических учреждениях.

Интенсивность послеоперационной боли при хирургии периодонта и имплантации зубов может варьироваться от легкой до тяжелой 12,13, а оценки результатов, сообщаемые пациентами (PROM), иногда могут быть неблагоприятными.14 Имеются данные о том, что простая процедура установки имплантата является хирургической процедурой, связанной с относительно низкой послеоперационной болью, а обезболивание после имплантации зубов обычно достигается с помощью таких лекарств, как НПВП, ацетаминофен и/или опиоиды.11,15 Упреждающая анальгезия относится к уменьшению тяжести боли, возникающей после операции, путем превентивного подавления боли до выполнения хирургической процедуры.16,17 Предыдущие исследования показали целесообразность и эффективность использования упреждающей анальгезии в пародонтальных и оральных хирургических моделях.18-25 Было показано, что местные анестетики длительного действия, такие как бупивакаин, продлевают начало и подавляют послеоперационную боль лучше, чем лидокаин, анестетик промежуточного действия.26,27 При успешном превентивном обезболивании, включая НПВП и местные анестетики длительного действия, потребность в более сильных послеоперационных анальгетиках, таких как опиоиды, может быть значительно снижена.