Forebyggende analgesi ved tannimplantatkirurgi

Tannleger foreskriver ofte opioider for lindring av moderat til alvorlig akutt postoperativ smerte.1 Det er bevis på at alternative tilnærminger, som bruk av langtidsvirkende lokalbedøvelse sammen med kombinasjonen av ikke-opioide analgetika som paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), kan forhindre behovet for opioide medisiner. Med den nåværende nasjonale opioidoverdoseepidemien har myndighetspersoner innført nye forskrivningsanbefalinger for behandling av akutte smerter. Tannleger kan spille en rolle for å takle denne epidemien ved bredere anerkjennelse og vedtak av de nye forskrivningsanbefalingene for hurtigvirkende forebyggende ikke-opioide analgetika for å forhindre akutte tannsmerter.2 Tannleger er de femte ledende forskriverne av opioider blant helsepersonell og står for 12 % av det totale antallet opioider med umiddelbar frigivelse som er foreskrevet i USA (USA).3 Med de økende trendene med opioidforskrivning for tannoperasjoner de siste tiårene, har tannimplantatprosedyrer den høyeste økende frekvensen for opioidforskrivning.4 Bare i USA har det vært så mange som 183 000 reseptbelagte opioidoverdose-relaterte dødsfall fra 1999 til 2015. Siden 1999 har dødeligheten av opioidoverdose mer enn firedoblet seg.5 Med mer enn 650 000 resepter på opioider som utleveres daglig i USA6, har det vært en nasjonal oppfordring om å endre gjeldende forskrivningsmønstre for opioider for å sikre passende indikasjoner og pasientvalg.7 Det er flere bivirkninger som kan utvikles fra opioide smertestillende medisiner: kvalme, oppkast, forstoppelse, svimmelhet, hodepine. To store bekymringer knyttet til overdreven forskrivning av opioider er imidlertid overdosering som fører til livstruende respirasjonsdepresjonsproblemer og etableringen av et miljø som fremmer utviklingen av opioidavhengighet, misbruk og avhengighet.8 Det amerikanske senatet vedtok "Comprehensive Addiction and Recovery Act" fra 2016 for å bekjempe opioidepidemien.9 Denne lovgivningen er utformet for å forhindre opioidrelatert sykelighet og misbruk via lege- og pasientopplæring, risikobevissthet, riktig forskrivningspraksis og innsats for å forbedre sikrere håndtering av reseptbelagte opioider.9 NSAIDs er mye brukt for deres antiinflammatoriske, smerte- og feberreduserende egenskaper. I periferien forstyrrer disse medikamentene dannelsen av pro-inflammatorisk modulerende prostaglandiner og tromboksan A2 via reversibel hemming av cyklooksygenase-enzymene (Cox-1 og Cox-2). NSAIDs eksakte effekten gjennom en rekke perifere og sentrale mekanismer. Effektiviteten deres når det gjelder reduksjon av postoperativ smerte er mye dokumentert.10 Det er vist at en enkelt dose av et NSAID (dvs. etorikoksib, ketoprofen, diklofenakkalium, diflunisan, ibuprofen) kan gi bedre akutt postoperativ analgesi enn noen vanlig forskrevne enkeltdose opioider, selv når de er foreskrevet i kombinasjon med andre NSAIDs.10 Det er også gode bevis for at noen individer får synergistiske smertestillende effekter når NSAIDs kombineres med acetaminophen.11 Imidlertid kan disse effektene variere, da ikke alle vil oppnå tilstrekkelig smertelindring selv fra de mest potente medikamentene. Enkle medikamentkombinasjoner av hurtigvirkende antiinflammatoriske midler med paracetamol kan på en pålitelig måte gi vellykket analgesi for mange akutte smertepasienter i rimelig lave doser.10 Mens moderne tannlegelitteratur inneholder en rekke artikler som støtter tolerabiliteten, sikkerheten og effekten av NSAIDs, fortsetter mange tannlegepraksis å foreskrive opioider i tilfeller som sannsynligvis vil reagere bedre på andre analgetika. Mange tannleger undervurderer fortsatt risikoen og misbruket av opioider. Derfor er det viktig å utforme og teste mer klare protokoller for forskrivning av analgetika i tannpleiemiljøer.

Alvorlighetsgraden av postoperative smerter ved periodontal og tannimplantatkirurgi kan variere mellom mild til alvorlig 12,13 og pasientrapporterte resultatmål (PROMs) kan til tider være ugunstige.14 Det er bevis for at enkel implantatplasseringsprosedyre er en kirurgisk prosedyre assosiert med relativt lav postoperativ smerte og smertebehandling etter tannimplantater oppnås vanligvis ved bruk av legemidler som NSAIDs, acetaminophen og/eller opioider.11,15 Forebyggende analgesi refererer til reduksjon av smertens alvorlighetsgrad som oppstår postoperativt ved å undertrykke smerte forebyggende før utførelsen av den kirurgiske prosedyren.16,17 Tidligere studier har vist begrunnelsen og effekten av å bruke forebyggende analgesi i periodontale og orale kirurgiske modeller.18-25 Langtidsvirkende lokalbedøvelsesmidler som bupivakain har vist seg å forlenge utbruddet av og undertrykke postoperativ smerte bedre enn lidokain, et bedøvelsesmiddel av middels varighet.26,27 Med vellykket forebyggende analgesi inkludert NSAIDs og langtidsvirkende lokalbedøvelse, kan behovet for sterkere postoperative analgetika, som opioider, reduseres betydelig.