Analgezja zapobiegawcza w chirurgii implantologicznej

Lekarze dentyści często przepisują opioidy w celu złagodzenia ostrego bólu pooperacyjnego o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego.1 Istnieją dowody na to, że alternatywne podejścia, takie jak stosowanie długo działających środków miejscowo znieczulających wraz z połączeniem nieopioidowych leków przeciwbólowych, takich jak acetaminofen i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), mogą zapobiegać potrzebie stosowania leków opioidowych. W związku z obecną ogólnokrajową epidemią przedawkowania opioidów urzędnicy rządowi wprowadzili nowe zalecenia dotyczące przepisywania leków w leczeniu ostrego bólu. Dentyści mogą odegrać rolę w walce z tą epidemią poprzez szersze uznanie i przyjęcie nowych zaleceń dotyczących przepisywania szybko działających zapobiegawczych nieopioidowych leków przeciwbólowych w celu zapobiegania ostremu bólowi zębów.2 Dentyści zajmują piąte miejsce wśród osób przepisujących opioidy wśród pracowników służby zdrowia, odpowiadając za 12% wszystkich opioidów o natychmiastowym uwalnianiu przepisywanych w Stanach Zjednoczonych (USA).3 Wraz ze wzrostem tendencji do przepisywania opioidów do gabinetów dentystycznych w ostatnich kilku dekadach, procedury implantologiczne utrzymują najwyższy wskaźnik przepisywania opioidów.4 W samych Stanach Zjednoczonych w latach 1999-2015 odnotowano aż 183 000 zgonów związanych z przedawkowaniem opioidów na receptę. Od 1999 r. śmiertelność spowodowana przedawkowaniem opioidów wzrosła ponad czterokrotnie.5 Ponieważ w Stanach Zjednoczonych codziennie wydawanych jest ponad 650 000 recept na opioidy6, w całym kraju wezwano do zmiany obecnych schematów przepisywania opioidów w celu zapewnienia odpowiednich wskazań i selekcji pacjentów.7 Istnieje wiele działań niepożądanych, które mogą wystąpić po zastosowaniu opioidowych leków przeciwbólowych: nudności, wymioty, zaparcia, zawroty głowy, ból głowy.8 Jednak dwa główne problemy związane z nadmiernym przepisywaniem opioidów to przedawkowanie prowadzące do zagrażających życiu problemów z oddychaniem oraz tworzenie środowiska sprzyjającego rozwojowi uzależnienia od opioidów, nadużywaniu i uzależnieniu.8 Senat Stanów Zjednoczonych uchwalił ustawę „Comprehensive Addiction and Recovery Act” z 2016 r. w celu zwalczania epidemii opioidów.9 Przepisy te mają na celu zapobieganie zachorowalności i niewłaściwemu stosowaniu opioidów poprzez edukację lekarzy i pacjentów, świadomość ryzyka, właściwe praktyki przepisywania i wysiłki na rzecz poprawy bezpieczeństwa obchodzenia się z opioidami na receptę.9 NLPZ są szeroko stosowane ze względu na ich właściwości przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Na obwodzie leki te zakłócają tworzenie prozapalnych modulujących prostaglandyn i tromboksanu A2 poprzez odwracalne hamowanie enzymów cyklooksygenazy (Cox-1 i Cox-2). NLPZ wywierają swoje działanie poprzez różne mechanizmy obwodowe i ośrodkowe. Ich skuteczność w zmniejszaniu bólu pooperacyjnego została szeroko udokumentowana.10 Wykazano, że pojedyncza dawka NLPZ (tj. etorykoksyb, ketoprofen, diklofenak potasowy, diflunisan, ibuprofen) mogą zapewniać lepsze działanie przeciwbólowe po operacji niż niektóre powszechnie przepisywane pojedyncze dawki opioidów, nawet jeśli są przepisywane w połączeniu z innymi NLPZ.10 Istnieją również solidne dowody na to, że niektóre osoby otrzymują synergistyczne działanie przeciwbólowe, gdy NLPZ są łączone z acetaminofenem.11 Jednak efekty te mogą się różnić, ponieważ nie każdy osiągnie odpowiednią ulgę w bólu nawet po zastosowaniu najsilniejszych leków. Proste kombinacje szybko działających leków przeciwzapalnych z acetaminofenem mogą niezawodnie zapewnić skuteczną analgezję wielu pacjentom z ostrym bólem w rozsądnie niskich dawkach.10 Chociaż współczesna literatura dentystyczna zawiera liczne artykuły potwierdzające tolerancję, bezpieczeństwo i skuteczność NLPZ, wiele gabinetów dentystycznych nadal przepisuje opioidy w przypadkach, w których prawdopodobnie lepiej reagowałyby na inne środki przeciwbólowe. Wielu dentystów wciąż nie docenia ryzyka i nadużywania opioidów. Dlatego ważne jest zaprojektowanie i przetestowanie bardziej przejrzystych protokołów przepisywania leków przeciwbólowych w warunkach opieki stomatologicznej.

Nasilenie bólu pooperacyjnego w chirurgii przyzębia i chirurgii implantologicznej może wahać się od łagodnego do ciężkiego 12,13, a pomiary wyników zgłaszane przez pacjentów (PROM) mogą czasami być niekorzystne.14 Istnieją dowody na to, że prosta procedura wszczepienia implantu jest zabiegiem chirurgicznym związanym ze stosunkowo niewielkim bólem pooperacyjnym, a leczenie bólu po wszczepieniu implantów dentystycznych jest zwykle osiągane za pomocą leków, takich jak NLPZ, paracetamol i/lub opioidy.11,15 Analgezja zapobiegawcza odnosi się do zmniejszenia nasilenia bólu, który pojawia się po operacji, poprzez zapobiegawcze tłumienie bólu przed wykonaniem zabiegu chirurgicznego.16,17 Wcześniejsze badania wykazały zasadność i skuteczność stosowania analgezji wyprzedzającej w modelach chirurgii przyzębia i jamy ustnej.18-25 Wykazano, że długo działające miejscowe środki znieczulające, takie jak bupiwakaina, przedłużają początek i tłumią ból pooperacyjny lepiej niż lidokaina, środek znieczulający o średnim czasie działania.26,27 Dzięki skutecznej analgezji wyprzedzającej, w tym NLPZ i długo działającym miejscowym anestetykom, zapotrzebowanie na silniejsze pooperacyjne środki przeciwbólowe, takie jak opioidy, może zostać znacznie zmniejszone.