Pre-emptieve analgesie bij tandimplantaatchirurgie

Tandartsen schrijven vaak opioïden voor ter verlichting van matige tot ernstige acute postoperatieve pijn.1 Er zijn aanwijzingen dat alternatieve benaderingen, zoals het gebruik van langwerkende lokale anesthetica samen met de combinatie van niet-opioïde analgetica zoals paracetamol en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), de noodzaak van opioïde medicatie kunnen voorkomen. Met de huidige nationale opioïde-overdosisepidemie hebben overheidsfunctionarissen nieuwe voorschrijfaanbevelingen geïntroduceerd voor de behandeling van acute pijn. Tandartsen kunnen een rol spelen bij het aanpakken van deze epidemie door bredere erkenning en goedkeuring van de nieuwe voorschrijfaanbevelingen voor snelwerkende preventieve niet-opioïde analgetica om acute tandpijn te voorkomen.2 Tandartsen zijn de vijfde belangrijkste voorschrijvers van opioïden onder beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, goed voor 12% van het totale aantal opioïden met onmiddellijke afgifte dat wordt voorgeschreven in de Verenigde Staten (VS).3 Met de toenemende trends van het voorschrijven van opioïden voor tandheelkundige operaties in de afgelopen decennia, hebben tandheelkundige implantaatprocedures het hoogste stijgingspercentage voor het voorschrijven van opioïden.4 Alleen al in de VS zijn er tussen 1999 en 2015 maar liefst 183.000 sterfgevallen als gevolg van een opioïdendosis op recept geregistreerd. Sinds 1999 is het sterftecijfer door een overdosis opioïden meer dan verviervoudigd.5 Met meer dan 650.000 opioïdenrecepten die dagelijks worden verstrekt in de VS6, is er een nationale oproep geweest om de huidige voorschrijfpatronen van opioïden te wijzigen om te zorgen voor de juiste indicaties en patiëntenselectie.7 Er zijn meerdere nadelige effecten die kunnen ontstaan ​​door opioïde pijnstillers: misselijkheid, braken, obstipatie, duizeligheid, hoofdpijn.8 Er zijn echter twee grote zorgen in verband met het overmatig voorschrijven van opioïden: overdosering die leidt tot levensbedreigende problemen met ademhalingsdepressie en het creëren van een omgeving die de ontwikkeling van opioïdenafhankelijkheid, -misbruik en -verslaving bevordert.8 De Amerikaanse Senaat heeft de 'Comprehensive Addiction and Recovery Act' van 2016 aangenomen om de opioïde-epidemie te bestrijden.9 Deze wetgeving is bedoeld om aan opioïden gerelateerde morbiditeit en misbruik te voorkomen door middel van voorlichting aan artsen en patiënten, risicobewustzijn, correcte voorschrijfpraktijken en inspanningen om een ​​veiligere omgang met voorgeschreven opioïden te verbeteren.9 NSAID's worden veel gebruikt vanwege hun ontstekingsremmende, pijn- en koortsverlagende eigenschappen. In de periferie interfereren deze geneesmiddelen met de vorming van pro-inflammatoire modulerende prostaglandinen en tromboxaan A2 via reversibele remming van de cyclo-oxygenase-enzymen (Cox-1 en Cox-2). NSAID's bepalen hun effecten via een verscheidenheid aan perifere en centrale mechanismen. Hun werkzaamheid bij het verminderen van postoperatieve pijn is uitgebreid gedocumenteerd.10 Het is aangetoond dat een enkele dosis van een NSAID (d.w.z. etoricoxib, ketoprofen, diclofenackalium, diflunisan, ibuprofen) kunnen een betere acute postoperatieve analgesie geven dan sommige algemeen voorgeschreven enkelvoudige dosis opioïden, zelfs wanneer ze worden voorgeschreven in combinatie met andere NSAID's.10 Er is ook degelijk bewijs dat sommige personen synergetische analgetische effecten krijgen wanneer NSAID's worden gecombineerd met paracetamol.11 Deze effecten kunnen echter variëren, omdat niet iedereen voldoende pijnverlichting zal bereiken, zelfs niet met de krachtigste medicijnen. Eenvoudige medicijncombinaties van snelwerkende ontstekingsremmers met paracetamol kunnen op betrouwbare wijze succesvolle pijnstilling bieden voor veel acute pijnpatiënten in redelijk lage doses.10 Hoewel de moderne tandheelkundige literatuur talloze artikelen bevat die de verdraagbaarheid, veiligheid en werkzaamheid van NSAID's ondersteunen, blijven veel tandartspraktijken opioïden voorschrijven in gevallen die waarschijnlijk beter zouden reageren op andere analgetica. Veel tandartsen onderschatten nog steeds de risico's en het misbruik van opioïden. Daarom is het belangrijk om meer heldere protocollen te ontwerpen en te testen voor het voorschrijven van analgetica in tandheelkundige zorginstellingen.

De ernst van postoperatieve pijn bij parodontale en tandheelkundige implantaatchirurgie kan variëren van mild tot ernstig 12,13 en door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (PROM's) kunnen soms ongunstig zijn.14 Er zijn aanwijzingen dat een eenvoudige procedure voor het plaatsen van implantaten een chirurgische ingreep is die gepaard gaat met relatief weinig postoperatieve pijn en pijnbestrijding na tandheelkundige implantaten wordt meestal bereikt door het gebruik van medicijnen zoals NSAID's, paracetamol en/of opioïden.11,15 Preëmptieve analgesie verwijst naar de vermindering van de pijnernst die postoperatief optreedt door pijn preëmptief te onderdrukken voorafgaand aan de uitvoering van de chirurgische ingreep.16,17 Eerdere studies hebben de grondgedachte en werkzaamheid aangetoond van het gebruik van preventieve analgesie in parodontale en orale chirurgische modellen.18-25 Van langwerkende lokale anesthetica zoals bupivacaïne is aangetoond dat ze het begin van postoperatieve pijn beter verlengen en beter onderdrukken dan lidocaïne, een anestheticum van gemiddelde duur.26,27 Met succesvolle preventieve analgesie, waaronder NSAID's en langwerkende lokale anesthetica, kan de behoefte aan sterkere postoperatieve analgetica, zoals opioïden, aanzienlijk worden verminderd.