Ennaltaehkäisevä analgesia hammasimplanttikirurgiassa

Hammaslääkärit määräävät usein opioideja lievittääkseen kohtalaista tai vaikeaa akuuttia postoperatiivista kipua. On näyttöä siitä, että vaihtoehtoiset lähestymistavat, kuten pitkävaikutteisten paikallispuudutusaineiden käyttö yhdessä ei-opioidisten analgeettien, kuten asetaminofeenin ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) yhdistelmän kanssa, voivat estää opioidilääkkeiden tarpeen. Valtion virkamiehet ovat ottaneet käyttöön uusia lääkemääräyssuosituksia akuutin kivun hallintaan nykyisen kansallisen opioidien yliannostusepidemian myötä. Hammaslääkäreillä voi olla oma roolinsa tämän epidemian torjunnassa tunnustamalla ja ottamalla käyttöön uudet lääkemääräyssuositukset nopeasti vaikuttaville ei-opioidikipulääkkeille akuutin hammaskivun ehkäisemiseksi.2 Hammaslääkärit ovat viidenneksi johtava opioidien määrääjät terveydenhuollon ammattilaisten joukossa, ja heidän osuus kaikista välittömästi vapautuvista opioideista Yhdysvalloissa (Yhdysvallat) on määrätty.3 Opioidien määräysten lisääntyessä hammaskirurgiassa viime vuosikymmeninä, hammasimplanttien määräysten määrä kasvaa eniten.4 Pelkästään Yhdysvalloissa on ollut jopa 183 000 reseptiopioidien yliannostukseen liittyvää kuolemaa vuosina 1999–2015. Vuodesta 1999 opioidien yliannostukseen kuolleisuus on yli nelinkertaistunut. Yhdysvalloissa jaetaan päivittäin yli 650 000 opioidireseptiä6, joten kansallinen kehotus muuttaa nykyisiä opioidien määräämismalleja asianmukaisten käyttöaiheiden ja potilasvalinnan varmistamiseksi. Opioidikipulääkkeillä voi olla useita haittavaikutuksia: pahoinvointi, oksentelu, ummetus, huimaus, päänsärky. Opioidien liialliseen määräämiseen liittyvät kaksi suurta huolenaihetta ovat kuitenkin yliannostus, joka johtaa hengenvaarallisiin hengityslama-ongelmiin, ja ympäristön luominen, joka edistää opioidiriippuvuuden, väärinkäytön ja riippuvuuden kehittymistä. Yhdysvaltain senaatti hyväksyi vuonna 2016 "Comprehensive Addiction and Recovery Act" -lain opioidiepidemian torjumiseksi.9 Tämä lainsäädäntö on suunniteltu estämään opioideihin liittyvää sairastuvuutta ja väärinkäyttöä lääkärin ja potilaiden kouluttamisen, riskitietoisuuden, asianmukaisten lääkemääräyskäytäntöjen ja pyrkimysten parantaa reseptiopioidien käsittelyä.9 Tulehduskipulääkkeitä käytetään laajalti niiden anti-inflammatoristen, kipua ja kuumetta vähentävien ominaisuuksien vuoksi. Perifeerissä nämä lääkkeet häiritsevät tulehdusta edistävien prostaglandiinien ja tromboksaani A2:n muodostumista estämällä syklo-oksigenaasientsyymejä (Cox-1 ja Cox-2) palautuvasti. Tulehduskipulääkkeet tarkentavat vaikutuksiaan useiden perifeeristen ja keskusmekanismien kautta. Niiden teho leikkauksen jälkeisen kivun vähentämisessä on dokumentoitu laajasti.10 On osoitettu, että yksi NSAID-annos (ts. etorikoksibi, ketoprofeeni, diklofenaakkikalium, diflunisaani, ibuprofeeni) voivat tarjota paremman akuutin postoperatiivisen kivunlievityksen kuin jotkut yleisesti määrätyt kerta-annos opioidit, vaikka niitä määrättäisiin yhdessä muiden tulehduskipulääkkeiden kanssa.10 On myös vankkaa näyttöä siitä, että jotkut henkilöt saavat synergistisiä kipua lievittäviä vaikutuksia, kun tulehduskipulääkkeitä yhdistetään asetaminofeenin kanssa.11 Nämä vaikutukset voivat kuitenkin vaihdella, koska kaikki eivät saavuta riittävää kivunlievitystä edes tehokkaimmilla lääkkeillä. Yksinkertaiset lääkeyhdistelmät nopeasti vaikuttavista tulehduskipulääkkeistä asetaminofeenin kanssa voivat luotettavasti tarjota onnistuneen analgesia monille akuutin kipupotilaille kohtuullisen pieninä annoksina. Vaikka nykyaikainen hammaslääketieteen kirjallisuus sisältää lukuisia artikkeleita, jotka tukevat tulehduskipulääkkeiden siedettävyyttä, turvallisuutta ja tehoa, monet hammaslääkärit määräävät edelleen opioideja tapauksissa, jotka todennäköisesti vastaisivat paremmin muille kipulääkkeille. Monet hammaslääkärit aliarvioivat edelleen opioidien riskejä ja väärinkäyttöä. Tästä syystä on tärkeää suunnitella ja testata selkeämpiä protokollia analgeettien määräämiseen hammashoidon tiloissa.

Leikkauksen jälkeisen kivun vakavuus parodontaali- ja hammasimplanttikirurgiassa voi vaihdella lievästä vaikeaan 12,13 ja potilaan ilmoittamat tulosmittaukset (PROM) voivat toisinaan olla haitallisia.14 On näyttöä siitä, että yksinkertainen implantin asettaminen on kirurginen toimenpide, joka liittyy suhteellisen vähäiseen postoperatiiviseen kipuun, ja hammasimplanttien jälkeinen kivunhallinta saavutetaan yleensä käyttämällä lääkkeitä, kuten tulehduskipulääkkeitä, asetaminofeenia ja/tai opioideja.11,15 Ennaltaehkäisevä analgesia viittaa leikkauksen jälkeisen kivun vaikeuden vähentämiseen tukahduttamalla kipua ennalta ehkäisevästi ennen kirurgisen toimenpiteen suorittamista.16,17 Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet ennaltaehkäisevän analgesian käytön perustelun ja tehokkuuden parodontaali- ja suukirurgisissa malleissa.18-25 Pitkävaikutteisten paikallispuudutusaineiden, kuten bupivakaiinin, on osoitettu pidentävän ja tukahduttavan postoperatiivista kipua paremmin kuin lidokaiinin, keskipitkän anestesian.26,27 Onnistunut ennaltaehkäisevä analgesia, mukaan lukien tulehduskipulääkkeet ja pitkävaikutteiset paikallispuudutteet, voimakkaampien postoperatiivisten kipulääkkeiden, kuten opioidien, tarve saattaa vähentyä merkittävästi.