Analgésie préemptive en chirurgie implantaire dentaire

Les praticiens dentaires prescrivent souvent des opioïdes pour le soulagement de la douleur postopératoire aiguë modérée à sévère.1 Il existe des preuves que des approches alternatives, telles que l'utilisation d'anesthésiques locaux à action prolongée avec la combinaison d'analgésiques non opioïdes tels que l'acétaminophène et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), peuvent prévenir le besoin de médicaments opioïdes. Avec l'épidémie nationale actuelle de surdoses d'opioïdes, les responsables gouvernementaux ont introduit de nouvelles recommandations de prescription pour la prise en charge de la douleur aiguë. Les dentistes peuvent jouer un rôle dans la lutte contre cette épidémie par une reconnaissance et une adoption plus larges des nouvelles recommandations de prescription d'analgésiques préemptifs non opioïdes à action rapide pour prévenir la douleur dentaire aiguë.2 Les dentistes sont le cinquième prescripteur d'opioïdes parmi les professionnels de la santé, représentant 12 % du total des opioïdes à libération immédiate prescrits aux États-Unis (É.-U.)3. Avec les tendances croissantes de prescription d'opioïdes pour les cabinets dentaires au cours des dernières décennies, les procédures d'implants dentaires détiennent le taux d'augmentation le plus élevé pour la prescription d'opioïdes.4 Aux États-Unis seulement, il y a eu jusqu'à 183 000 décès liés à une surdose d'opioïdes sur ordonnance de 1999 à 2015. Depuis 1999, le taux de mortalité par surdose d'opioïdes a plus que quadruplé.5 Avec plus de 650 000 ordonnances d'opioïdes délivrées quotidiennement aux États-Unis,6 il y a eu un appel national pour modifier les schémas actuels de prescription d'opioïdes afin de garantir des indications appropriées et la sélection des patients.7 Les analgésiques opioïdes peuvent entraîner de multiples effets indésirables : nausées, vomissements, constipation, étourdissements, maux de tête.8 Cependant, deux préoccupations majeures associées à la prescription excessive d'opioïdes sont le surdosage entraînant des problèmes de dépression respiratoire potentiellement mortels et la création d'un environnement qui favorise le développement de la dépendance, de l'abus et de la toxicomanie aux opioïdes.8 Le Sénat américain a adopté la « Comprehensive Addiction and Recovery Act » de 2016 pour lutter contre l'épidémie d'opioïdes.9 Cette législation est conçue pour prévenir la morbidité et l'abus liés aux opioïdes par l'éducation des médecins et des patients, la sensibilisation aux risques, les bonnes pratiques de prescription et les efforts visant à améliorer la manipulation plus sûre des opioïdes sur ordonnance.9 Les AINS sont largement utilisés pour leurs propriétés anti-inflammatoires, antalgiques et antipyrétiques. En périphérie, ces médicaments interfèrent avec la formation des prostaglandines modulatrices pro-inflammatoires et du thromboxane A2 via une inhibition réversible des enzymes cyclooxygénases (Cox-1 et Cox-2). Les AINS exercent leurs effets par une variété de mécanismes périphériques et centraux. Leur efficacité dans la réduction de la douleur post-opératoire a été largement documentée.10 Il a été démontré qu'une dose unique d'un AINS (c'est-à-dire étoricoxib, kétoprofène, diclofénac potassique, diflunisan, ibuprofène) peuvent fournir une meilleure analgésie post-opératoire aiguë que certains opioïdes à dose unique couramment prescrits, même lorsqu'ils sont prescrits en association avec d'autres AINS.10 Il existe également des preuves solides que certaines personnes reçoivent des effets analgésiques synergiques lorsque les AINS sont combinés avec de l'acétaminophène.11 Cependant, ces effets peuvent varier, car tout le monde n'obtiendra pas un soulagement adéquat de la douleur, même avec les médicaments les plus puissants. Des associations médicamenteuses simples d'anti-inflammatoires à action rapide avec de l'acétaminophène peuvent fournir de manière fiable une analgésie réussie pour de nombreux patients souffrant de douleur aiguë à des doses raisonnablement faibles.10 Alors que la littérature dentaire moderne contient de nombreux articles qui soutiennent la tolérabilité, la sécurité et l'efficacité des AINS, de nombreux cabinets dentaires continuent de prescrire des opioïdes dans des cas qui répondraient probablement mieux à d'autres analgésiques. De nombreux dentistes sous-estiment encore les risques et l'abus des opioïdes. C'est pourquoi il est important de concevoir et de tester des protocoles plus lucides pour la prescription d'analgésiques en milieu dentaire.

La sévérité de la douleur post-opératoire en chirurgie parodontale et d'implant dentaire peut varier de légère à sévère 12,13 et les mesures des résultats rapportés par les patients (PROM) peuvent parfois être défavorables.14 Il est prouvé que la procédure de pose d'implant simple est une intervention chirurgicale associée à une douleur postopératoire relativement faible et que la gestion de la douleur après les implants dentaires est généralement obtenue par l'utilisation de médicaments tels que les AINS, l'acétaminophène et/ou les opioïdes.11,15 L'analgésie préventive fait référence à la réduction de l'intensité de la douleur qui survient après l'opération en supprimant la douleur de manière préventive avant la réalisation de l'intervention chirurgicale.16,17 Des études antérieures ont montré la justification et l'efficacité de l'utilisation de l'analgésie préventive dans des modèles de chirurgie parodontale et buccale.18-25 Il a été démontré que les anesthésiques locaux à action prolongée tels que la bupivacaïne prolongent l'apparition de la douleur postopératoire et la suppriment mieux que la lidocaïne, un anesthésique de durée intermédiaire.26,27 Avec une analgésie préventive réussie comprenant des AINS et des anesthésiques locaux à longue durée d'action, le besoin d'analgésiques postopératoires plus puissants, comme les opioïdes, peut être considérablement réduit.