Preemptivní analgezie v chirurgii zubních implantátů

Zubní lékaři často předepisují opioidy k úlevě od středně těžké až těžké akutní pooperační bolesti.1 Existují důkazy, že alternativní přístupy, jako je použití dlouhodobě působících lokálních anestetik spolu s kombinací neopioidních analgetik, jako je paracetamol a nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), mohou zabránit potřebě opioidních léků. Se současnou celostátní epidemií předávkování opioidy zavedli vládní úředníci nová doporučení pro předepisování pro zvládání akutní bolesti. Zubní lékaři mohou hrát roli při řešení této epidemie širším uznáním a přijetím nových doporučení pro předepisování rychle působících preemptivních neopioidních analgetik k prevenci akutní bolesti zubů.2 Zubaři jsou pátým předním předepisovatelem opioidů mezi zdravotníky, kteří představují 12 % z celkového počtu předepsaných opioidů s okamžitým uvolňováním ve Spojených státech (USA).3 S rostoucím trendem předepisování opioidů pro stomatologické ordinace v posledních několika desetiletích je nejvyšší nárůst předepisování opioidů u dentálních implantátů. Jen v USA došlo od roku 1999 do roku 2015 k 183 000 úmrtím souvisejícím s předávkováním opiáty na předpis. Od roku 1999 se úmrtnost na předávkování opioidy více než zčtyřnásobila.5 Při více než 650 000 předpisech opioidů, které jsou denně vydávány v USA6, se objevila celostátní výzva ke změně současných vzorců předepisování opioidů, aby byly zajištěny vhodné indikace a výběr pacientů.7 Opioidní léky proti bolesti mohou mít četné nežádoucí účinky: nevolnost, zvracení, zácpa, závratě, bolest hlavy.8 Dvě hlavní obavy spojené s nadměrným předepisováním opioidů jsou však předávkování, které vede k život ohrožujícím problémům s respirační depresí a k vytvoření prostředí, které podporuje rozvoj závislosti na opioidech, zneužívání a závislosti.8 Americký Senát schválil „Comprehensive Addiction and Recovery Act“ z roku 2016 v boji proti epidemii opiátů.9 Tato legislativa je navržena tak, aby předcházela nemocnosti a zneužití související s opioidy prostřednictvím vzdělávání lékařů a pacientů, informovanosti o rizicích, správné praxe předepisování a snah o zlepšení bezpečnější manipulace s opioidy na předpis.9 NSAID jsou široce používány pro své protizánětlivé vlastnosti, vlastnosti snižující bolest a horečku. Na periferii tyto léky interferují s tvorbou prozánětlivých modulujících prostaglandinů a tromboxanu A2 prostřednictvím reverzibilní inhibice enzymů cyklooxygenázy (Cox-1 a Cox-2). NSAID prosazují své účinky prostřednictvím různých periferních a centrálních mechanismů. Jejich účinnost při snižování pooperační bolesti byla široce zdokumentována.10 Bylo prokázáno, že jedna dávka NSAID (tj. etorikoxib, ketoprofen, diklofenak draselný, diflunisan, ibuprofen) mohou poskytnout lepší akutní pooperační analgezii než některé běžně předepisované opioidy v jedné dávce, i když jsou předepisovány v kombinaci s jinými NSAID.10 Existují také spolehlivé důkazy, že někteří jedinci dostávají synergické analgetické účinky, když jsou NSAID kombinovány s acetaminofenem.11 Tyto účinky se však mohou lišit, protože ne každý dosáhne adekvátní úlevy od bolesti ani těmi nejsilnějšími léky. Jednoduché lékové kombinace rychle působících protizánětlivých látek s acetaminofenem mohou spolehlivě poskytnout úspěšnou analgezii mnoha pacientům s akutní bolestí v rozumně nízkých dávkách.10 Zatímco moderní stomatologická literatura obsahuje četné články, které podporují snášenlivost, bezpečnost a účinnost NSAID, mnoho stomatologických praxí nadále předepisuje opioidy v případech, které by pravděpodobně lépe reagovaly na jiná analgetika. Mnoho zubních lékařů stále podceňuje rizika a zneužívání opioidů. Proto je důležité navrhnout a otestovat přehlednější protokoly pro předepisování analgetik v zařízeních zubní péče.

Závažnost pooperační bolesti při parodontálních operacích a operacích zubních implantátů se může lišit od mírné až po těžkou 12,13 a pacientem hlášená výsledná opatření (PROM) mohou být občas nepříznivá.14 Existují důkazy, že přímočarý postup umístění implantátu je chirurgický postup spojený s relativně nízkou pooperační bolestí a zvládání bolesti po dentálních implantátech se obvykle dosahuje použitím léků, jako jsou NSAID, paracetamol a/nebo opioidy.11,15 Preemptivní analgezie se týká snížení intenzity bolesti, ke které dochází po operaci preventivním potlačením bolesti před provedením chirurgického zákroku.16,17 Předchozí studie ukázaly zdůvodnění a účinnost použití preemptivní analgezie v parodontálních a orálních chirurgických modelech.18-25 Bylo prokázáno, že dlouhodobě působící lokální anestetika, jako je bupivakain, prodlužují nástup a potlačují pooperační bolest lépe než lidokain, střednědobé anestetikum.26,27 S úspěšnou preemptivní analgezií včetně NSAID a dlouhodobě působících lokálních anestetik může být potřeba silnějších pooperačních analgetik, jako jsou opioidy, významně snížena.