Antibiotikavård och infektionskontroll hos patienter med hög risk att utveckla infektion av Clostridium Difficile, vankomycinresistenta enterokocker eller multiresistenta gramnegativa (ABSOLUTE)

Under de senaste åren har en distinkt grupp av vårdrelaterade patogener (HP) blivit mycket vanliga bland sjukhuspatienter över hela världen. Clostridium difficile, vankomycinresistenta enterokocker (VRE) och multiresistenta gramnegativa bakterier (MRGN) är idag ett omedelbart hot mot sjukhusvårdade patienter i västländer, givet sämre resultat och långvarig behandling i samband med sådana infektioner.

Det finns två viktiga kliniska strategier för att förhindra överföring och minska den totala förekomsten av infektioner av Clostridium difficile och andra tarmhärledda HP:s. Infektionskontrollåtgärder (IC) fungerar genom att undvika överföringar på sjukhus med hjälp av olika ingrepp, inklusive handhygien, kontaktisolering och miljörengöring/desinfektion. Antibiotikaförvaltning (ABS) syftar å andra sidan till att minska det selektiva trycket genom att fastställa lämpligheten av behandlingslängd, dos och val av antibiotika. Det finns dock en brist på studier som visar effektiviteten hos dessa strategier för att faktiskt minska nosokomial infektion av HPs. Isolering av enkelrumskontakt har skadliga konsekvenser, det vill säga ökade kostnader, minskade patientkontakter och livskvalitet, men har inte visat sig vara effektiv för de flesta HP. Nuvarande ABS-koncept är vanligtvis inte inriktade på de patienter som har högst antibiotikakonsumtion och högst risk att drabbas av sjukhusinfektion av HP, t.ex. patienter med neutropeni efter kemoterapi.

ABSOLUTE är ett omfattande kliniskt studieprogram som utvärderar IC/ABS-åtgärder för att minska Clostridium difficile-infektioner (CDI) på högincidens HP/CDI-avdelningar i en stegvis klusterrandomiserad studie. Studien kommer att fokusera på kända avdelningar med hög incidens av CDI, det vill säga a) hematologi/onkologi, b) andra avdelningar/avdelningar som visar infektionsfrekvenser över genomsnittet, vilket kommer att identifieras genom tidigare studie av det tyska centret för infektionsforskning (DZIF) . Denna design valdes eftersom högriskgrupper tillåter optimalt resursutnyttjande genom snabb observation av målresultat och eftersom det finns en translationell lucka mot att implementera etablerade strategier för infektionskontroll och ABS i kritiskt sjuka patientgrupper.

Varje partnerplats kommer att identifiera åtta observationsavdelningar. För att möjliggöra mätning av sekundära endpoints som är relevanta för IC/ABS-paketet, särskilt säkerhet, bör minst tre av platserna inkludera sin hematologiska/onkologiska avdelning i analysen. Övriga avdelningar/avdelningar kommer att väljas ut utifrån CDI-epidemiologi. Förekomsten av CDI på kandidatstudieavdelningar/-avdelningar bör överstiga 75 percentilen baserat på R-Net-data (DZIF-studie) som samlats in under förberedelsefasen. Studiekoordinatorerna kommer att fatta det slutliga beslutet om de deltagande avdelningarna baserat på diskussion med det lokala teamet av utredare. Förutom de ovan nämnda inträdeskriterierna kan kunskap om nuvarande praxis och tillgängligheten för avdelningen och den relaterade personalen beaktas under diskussionen. Totalt kommer varje plats att utföra analysen på minst tio avdelningar på minst tre avdelningar.

Infektionskontrollåtgärder för Clostridium difficile är väl etablerade och kan lätt tillämpas i sjukhusrutin. Detta arbetspaket kan därför börja före ABS-paketet med åtgärder som syftar till att minska överföringen av Clostridium difficile. Smittskyddspaketet kommer att innehålla personalutbildning, handhygienprogram, desinfektionsåtgärder och kontaktisolering. Läkare kommer att avrådas från att ordinera protonpumpshämmare (PPI) där det inte uttryckligen behövs. Paketet kommer att definieras utifrån aktuell litteratur. Under förberedelsefasen av studien kommer utredare och annan personal från varje plats att få centrala utbildningar i infektionskontrollåtgärder inriktade på att minska effektiv överföring av Clostridium difficile. Det blir deras uppgift att utbilda lokal personal (avdelningsläkare, sjuksköterskor) för efterlevnad av smittskyddspaketet. För implementering kommer utredaren att anpassa paketet till specifika lokala behov, diskutera med ansvariga avdelningschefer och avdelningspersonal, genomföra utbildning och sprida vårdstandarder. Följande indikatorer på processkvalitet kommer att mätas av utredaren i samarbete med den lokala hygienpersonalen: efterlevnadsobservationer (kontaktisolering, handhygien), utbildningsbedömning (enkäter) och PPI-konsumtion.

Under hela ABS-arbetspaketet kommer utredarna att utveckla och implementera ett ABS-paket speciellt utformat för patienter med högsta risk att utveckla sjukhusförvärvade infektioner, det vill säga de som behandlas på hematologiska/onkologiska avdelningar. Potentiellt användbara ABS-åtgärder även hos kritiskt sjuka patienter är tidig minskning av exponeringen baserat på mikrobiologiska resultat, snabb upphörande av anti-infektionsbehandling, genomtänkt implementering av screeningåtgärder och biomarkörer, definierade tillvägagångssätt för patienter som är kända för att vara allergiska mot penicilliner, och kraftfull tillämpning av klinisk och mikrobiologisk diagnostik av infektionsfokus. Studiens hypotes är att konsumtionen av glykopeptider, karbapenemer, daptomycin, tigecyklin och linezolid kan reduceras avsevärt utan att äventyra patientens resultat. En minskning av dessa antibiotika kommer att spara sista utväg antimikrobiella medel för dokumenterade genombrottsinfektioner, minska kolonisering och blodströmsinfektioner (BSI) med VRE och utökat spektrum av beta-laktamasproducerande gramnegativa (ESBL) och minska förekomsten av CDI.

Som ett första steg kommer utredarna att vägleda en konsensusprocess för att utveckla specifika ABS-riktlinjer för hematologiska/onkologiska avdelningar. De kommer att utveckla denna riktlinje i första hand som en tysk S2k (konsensus) riktlinje, men kommer också att söka publicering i en internationell peer-reviewed tidskrift. För konsensusprocessen kommer relevanta tyska medicinska föreningar och grupper att bjudas in att skicka delegater. Externa experter kommer att bjudas in att delta i processen och kommentera riktlinjen vid behov. Konsensusprocessen kommer att bestå av ett kick-off ansikte mot ansikte möte med diskussion och distribution av arbetspaket, månatliga telefonkonferenser och slutligen ett konsensusmöte. Riktlinjerna kommer att innehålla råd om specifika strategier för att undvika överdriven eller felaktig användning av anti-infektionsmedel och även om kvalitetsindikatorer för lämplig antibiotikaanvändning.

Alla studieplatser kommer att få omfattande utbildning i de definierade ABS-kriterierna som en del av ett 3-dagars kursprogram. Dessutom kommer platser utan etablerade ABS-grupper eller utbildade ABS-experter att få tre veckors standardutbildning av ABS Initiative (www.antibiotic-stewardship.de). Därefter påbörjas implementeringen av ABS-åtgärderna. Antibiotikavårdare kommer att utveckla lokala procedurer baserat på den tillhandahållna utbildningen och riktlinjerna. De kommer sedan att utbilda ansvarig personal och sprida riktlinjer som bäst lämpar sig för den lokala arbetsmiljön, t.ex. som fickkort, affischer eller elektroniskt. Punktprevalensundersökningar kommer att säkerställa att riktlinjerna följs.