Antibioticabeheer en infectiebeheersing bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van een infectie door Clostridium Difficile, vancomycine-resistente enterokokken of multiresistente gramnegatieven (ABSOLUTE)

In de afgelopen jaren is een aparte groep zorggerelateerde pathogenen (HP's) zeer wijdverspreid geworden onder ziekenhuispatiënten wereldwijd. Clostridium difficile, vancomycine-resistente enterokokken (VRE) en multiresistente gramnegatieve bacteriën (MRGN) vormen tegenwoordig een onmiddellijke bedreiging voor gehospitaliseerde patiënten in westerse landen, gezien de slechtere resultaten en de langdurige behandeling die met dergelijke infecties gepaard gaat.

Er zijn twee belangrijke klinische strategieën om overdracht te voorkomen en de algehele incidentie van infecties door Clostridium difficile en andere uit de darm afkomstige HP's te verminderen. Maatregelen voor infectiebeheersing (IC) werken door overdracht in het ziekenhuis te voorkomen met behulp van verschillende interventies, waaronder handhygiëne, contactisolatie en reiniging/desinfectie van de omgeving. Antibiotic stewardship (ABS) is daarentegen gericht op het verminderen van selectieve druk door na te gaan of de duur van de behandeling, de dosis en de selectie van antibiotica adequaat zijn. Contactisolatie in één kamer heeft schadelijke implicaties, d.w.z. hogere kosten, verminderde patiëntcontacten en kwaliteit van leven, maar is voor de meeste HP's niet bewezen effectief. De huidige ABS-concepten zijn meestal niet gericht op de patiënten met de hoogste antibioticaconsumptie en het grootste risico op ziekenhuisinfectie door HP's, b.v. patiënten met neutropenie na chemotherapie.

ABSOLUTE is een uitgebreid klinisch onderzoeksprogramma waarin IC/ABS-maatregelen worden beoordeeld om Clostridium difficile-infecties (CDI) op HP/CDI-afdelingen met een hoge incidentie te verminderen in een getrapte, clustergerandomiseerde studie. De studie zal zich richten op bekende afdelingen met een hoge incidentie van CDI, d.w.z. a) hematologie/oncologie, b) andere afdelingen/afdelingen die bovengemiddelde infectiepercentages vertonen, die tijdens de vorige studie zullen worden geïdentificeerd door het Duitse Centrum voor Infectieonderzoek (DZIF) . Dit ontwerp is gekozen omdat groepen met een hoog risico een optimaal gebruik van middelen mogelijk maken door versnelde observatie van doelresultaten en omdat er een vertaalkloof is bij het implementeren van gevestigde strategieën voor infectiebeheersing en ABS bij ernstig zieke patiëntengroepen.

Elke partnersite identificeert acht observatieafdelingen. Om meting van secundaire eindpunten mogelijk te maken die relevant zijn voor de IC/ABS-bundel, met name veiligheid, moeten ten minste drie van de locaties hun afdeling hematologie/oncologie bij de analyse betrekken. De overige afdelingen/afdelingen worden geselecteerd op basis van CDI-epidemiologie. De incidentie van CDI op kandidaat-studieafdelingen/afdelingen moet het 75-percentiel overschrijden op basis van R-Net (DZIF-onderzoek) gegevens die tijdens de voorbereidingsfase zijn verzameld. De studiecoördinatoren nemen de uiteindelijke beslissing over de deelnemende afdelingen op basis van overleg met het lokale team van onderzoekers. Naast bovengenoemde toelatingscriteria kan bij het gesprek worden gekeken naar kennis van de huidige praktijk en benaderbaarheid van de afdeling en het aanverwante personeel. In totaal zal elke vestiging de analyse uitvoeren op minimaal tien afdelingen van minimaal drie afdelingen.

Infectiecontrolemaatregelen voor Clostridium difficile zijn goed ingeburgerd en kunnen gemakkelijk worden toegepast in de ziekenhuisroutine. Dit werkpakket kan daarom vóór de ABS-bundel starten met maatregelen gericht op het verminderen van de overdracht van Clostridium difficile. De infectiebestrijdingsbundel omvat training van het personeel, programma's voor handhygiëne, desinfectiemaatregelen en contactisolatie. Artsen zullen worden ontmoedigd om protonpompremmers (PPI's) voor te schrijven waar dit niet expliciet nodig is. De bundel wordt bepaald op basis van de huidige literatuur. Tijdens de voorbereidingsfase van het onderzoek zullen onderzoekers en ander personeel van elke locatie centrale trainingen krijgen in infectiebeheersingsmaatregelen die gericht zijn op het verminderen van effectieve overdracht van Clostridium difficile. Het is hun taak om lokaal personeel (afdelingsartsen, verpleegkundigen) te trainen in het naleven van de infectiebestrijdingsbundel. Voor de implementatie zal de onderzoeker de bundel aanpassen aan de specifieke lokale behoeften, overleggen met de verantwoordelijke afdelingshoofden en het afdelingspersoneel, training geven en zorgstandaarden verspreiden. De volgende indicatoren van proceskwaliteit zullen worden gemeten door de onderzoeker in samenwerking met het lokale hygiënepersoneel: nalevingsobservaties (contactisolatie, handhygiëne), onderwijsbeoordeling (enquêtes) en PPI-verbruik.

Gedurende het ABS-werkpakket zullen de onderzoekers een ABS-bundel ontwikkelen en implementeren die specifiek is ontworpen voor patiënten met het hoogste risico op het ontwikkelen van in het ziekenhuis opgelopen infecties, d.w.z. degenen die worden behandeld op hematologische/oncologische afdelingen. Potentieel bruikbare ABS-maatregelen, zelfs bij ernstig zieke patiënten, zijn vroege vermindering van blootstelling op basis van microbiologische resultaten, tijdige stopzetting van anti-infectieuze behandeling, doordachte implementatie van screeningmaatregelen en biomarkers, gedefinieerde benaderingen van patiënten waarvan bekend is dat ze allergisch zijn voor penicillines, en krachtige handhaving van klinische en microbiologische diagnose van infectiefocus. De onderzoekshypothese is dat de consumptie van glycopeptiden, carbapenems, daptomycine, tigecycline en linezolid aanzienlijk kan worden verminderd zonder de resultaten voor de patiënt in gevaar te brengen. Vermindering van deze antibiotica zal antimicrobiële middelen in laatste instantie redden voor gedocumenteerde doorbraakinfecties, kolonisatie en bloedbaaninfecties (BSI) met VRE en uitgebreid-spectrum bèta-lactamase-producerende gramnegatieven (ESBL) verminderen, en de incidentie van CDI verminderen.

Als eerste stap zullen de onderzoekers een consensusproces begeleiden om specifieke ABS-richtlijnen voor hematologie-/oncologieafdelingen te ontwikkelen. Ze zullen deze richtlijn in de eerste plaats ontwikkelen als Duitse S2k (consensus) richtlijn, maar zullen ook publicatie zoeken in een internationaal collegiaal getoetst tijdschrift. Voor het consensusproces zullen relevante Duitse medische verenigingen en groepen worden uitgenodigd om afgevaardigden te sturen. Externe experts zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het proces en waar nodig commentaar te geven op de richtlijn. Het consensusproces zal bestaan ​​uit een face-to-face kick-off meeting met bespreking en verspreiding van werkpakketten, maandelijkse telefonische conferenties en ten slotte een consensusmeeting. De richtlijnen zullen advies bevatten over specifieke strategieën om overmatig of verkeerd gebruik van anti-infectiemiddelen te voorkomen en ook over kwaliteitsindicatoren voor gepast antibioticagebruik.

Alle studielocaties krijgen een uitgebreide training in de gedefinieerde ABS-criteria als onderdeel van een driedaags cursusprogramma. Bovendien zullen sites zonder gevestigde ABS-groepen of getrainde ABS-experts een standaardtraining van drie weken krijgen van het ABS Initiative (www.antibiotic-stewardship.de). Daarna start de uitvoering van de ABS-maatregelen. Antibioticabeheerders zullen lokale procedurenormen ontwikkelen op basis van de verstrekte training en richtlijnen. Ze zullen dan het verantwoordelijke personeel opleiden en richtlijnen verspreiden die het meest geschikt zijn voor de lokale werkomgeving, b.v. als zakkaarten, posters of elektronisch. Puntprevalentieonderzoeken zullen ervoor zorgen dat de richtlijnen worden nageleefd.