Управление антибиотиками и инфекционный контроль у пациентов с высоким риском развития инфекции, вызванной Clostridium Difficile, устойчивыми к ванкомицину энтерококками или полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами (ABSOLUTE)

В последние годы особая группа патогенов, связанных с оказанием медицинской помощи (HP), стала широко распространенной среди стационарных пациентов во всем мире. Clostridium difficile, ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE) и полирезистентные грамотрицательные бактерии (MRGN) сегодня представляют собой непосредственную угрозу для госпитализированных пациентов в западных странах, учитывая худшие результаты и длительное лечение, связанное с такими инфекциями.

Существуют две ключевые клинические стратегии для предотвращения передачи и снижения общей заболеваемости инфекциями, вызываемыми Clostridium difficile и другими НР кишечного происхождения. Меры инфекционного контроля (ИК) действуют путем предотвращения внутрибольничной передачи с использованием различных вмешательств, включая гигиену рук, изоляцию контактов и очистку/дезинфекцию окружающей среды. С другой стороны, рациональное использование антибиотиков (ABS) направлено на снижение селективного давления путем установления адекватности продолжительности лечения, дозы и выбора антибиотиков. Однако исследований, показывающих эффективность этих стратегий в фактическом снижении внутрибольничной инфекции НР, немного. Изоляция контактов в одной комнате имеет пагубные последствия, т. е. увеличивает стоимость, снижает количество контактов с пациентами и качество жизни, но ее эффективность не доказана для большинства HP. Существующие концепции АБС, как правило, не нацелены на пациентов с наибольшим потреблением антибиотиков и наибольшим риском заражения внутрибольничной инфекцией НР, т.е. пациенты с нейтропенией после химиотерапии.

ABSOLUTE — это комплексная программа клинических исследований, в которой оцениваются меры IC/ABS по снижению инфекций Clostridium difficile (CDI) в отделениях HP/CDI с высокой заболеваемостью в кластерно-рандомизированном исследовании со ступенчатым клином. Исследование будет сосредоточено на известных отделениях с высокой частотой ИКД, т. е. а) гематологии/онкологии, б) других отделениях/отделениях, демонстрирующих уровень инфекции выше среднего, что будет выявлено в ходе предыдущего исследования, проведенного Немецким центром исследований инфекций (DZIF). . Этот дизайн был выбран, поскольку группы высокого риска позволяют оптимально использовать ресурсы за счет ускоренного наблюдения за целевыми результатами, а также потому, что существует пробел в применении установленных стратегий инфекционного контроля и ABS в группах пациентов в критическом состоянии.

На каждом партнерском участке будет определено восемь палат наблюдения. Чтобы можно было измерить вторичные конечные точки, относящиеся к связке IC/ABS, особенно безопасность, по крайней мере три центра должны включать в анализ свои гематологические/онкологические отделения. Другие палаты/отделения будут выбраны на основе эпидемиологии ИКД. Частота ИКД в учебных отделениях/отделениях-кандидатах должна превышать 75-й процентиль, основанный на данных R-Net (исследование DZIF), собранных на этапе подготовки. Координаторы исследования примут окончательное решение об участвующих отделениях на основе обсуждения с местной группой исследователей. Помимо вышеупомянутых критериев входа, во время обсуждения могут рассматриваться знание текущей практики и доступность отделения и соответствующего персонала. Всего на каждом участке будет проведен анализ не менее десяти отделений не менее трех отделений.

Меры инфекционного контроля в отношении Clostridium difficile хорошо известны и могут быть легко применены в больничной рутине. Таким образом, этот рабочий пакет может начаться раньше пакета ABS с мерами, направленными на снижение передачи Clostridium difficile. Пакет инфекционного контроля будет включать в себя обучение персонала, программы гигиены рук, меры дезинфекции и изоляцию контактов. Врачам не рекомендуется назначать ингибиторы протонной помпы (ИПП) там, где это явно не требуется. Комплектация будет определена на основе текущей литературы. На этапе подготовки исследования исследователи и другой персонал из каждого учреждения пройдут центральные учебные курсы по мерам инфекционного контроля, направленным на снижение эффективной передачи Clostridium difficile. Их задачей будет обучение местного персонала (палатных врачей, медсестер) соблюдению пакета инфекционного контроля. Для реализации исследователь адаптирует пакет к конкретным местным потребностям, обсудит с ответственными руководителями отделений и персоналом отделений, проведет обучение и распространит стандарты оказания помощи. Следующие показатели качества процесса будут измеряться исследователем в сотрудничестве с местным персоналом по гигиене: наблюдения за соблюдением (изоляция контактов, гигиена рук), оценка образования (опросы) и потребление ИПП.

В рамках рабочего пакета ABS исследователи разработают и внедрят пакет ABS, специально предназначенный для пациентов с самым высоким риском развития внутрибольничных инфекций, то есть для тех, кто лечится в гематологических/онкологических отделениях. Потенциально полезными мерами АБС даже у пациентов в критическом состоянии являются раннее снижение воздействия на основе микробиологических результатов, своевременное прекращение противоинфекционного лечения, продуманное применение мер скрининга и биомаркеров, определенные подходы к пациентам с известной аллергией на пенициллины и строгое соблюдение клинико-микробиологическая диагностика очага инфекции. Гипотеза исследования заключается в том, что потребление гликопептидов, карбапенемов, даптомицина, тигециклина и линезолида может быть значительно снижено без ущерба для результатов лечения пациентов. Сокращение применения этих антибиотиков позволит сохранить противомикробные препараты последней инстанции при подтвержденных внезапных инфекциях, уменьшить колонизацию и инфекции кровотока (BSI) с помощью VRE и грамотрицательных бактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL), а также снизить заболеваемость CDI.

В качестве первого шага исследователи будут руководить процессом достижения консенсуса для разработки конкретных рекомендаций ABS для гематологических/онкологических отделений. Они разработают это руководство в первую очередь как немецкое руководство S2k (консенсус), но также будут добиваться публикации в международном рецензируемом журнале. Для процесса консенсуса соответствующим немецким медицинским обществам и группам будет предложено направить делегатов. Внешние эксперты будут приглашены для участия в процессе и при необходимости прокомментируют руководство. Процесс достижения консенсуса будет состоять из начальной встречи лицом к лицу с обсуждением и распределением рабочих пакетов, ежемесячных телефонных конференций и, наконец, встречи для достижения консенсуса. Руководство будет содержать рекомендации по конкретным стратегиям, позволяющим избежать чрезмерного или неправильного использования противоинфекционных средств, а также по качественным показателям надлежащего использования антибиотиков.

Все исследовательские центры пройдут всестороннюю подготовку по определенным критериям ABS в рамках трехдневной программы курсов. Кроме того, предприятия, не имеющие созданных групп ABS или обученных экспертов ABS, пройдут стандартное трехнедельное обучение в рамках Инициативы ABS (www.antibiotic-stewardship.de). После этого начнется реализация мер ДГРСИВ. Распорядители антибиотиков разработают местные стандарты процедур на основе предоставленного обучения и руководств. Затем они будут обучать ответственный персонал и распространять руководящие принципы, которые лучше всего подходят для местной рабочей среды, например. в виде карманных карточек, плакатов или в электронном виде. Точечные исследования обеспечат соблюдение рекомендаций.