Antibiotická kontrola a kontrola infekce u pacientů s vysokým rizikem rozvoje infekce Clostridium Difficile, enterokoky rezistentními na vankomycin nebo multirezistentní gramnegativní (ABSOLUTE)

V posledních letech se mezi hospitalizovanými pacienty po celém světě stala velmi rozšířená odlišná skupina patogenů spojených se zdravotní péčí (HP). Clostridium difficile, vankomycin-rezistentní enterokoky (VRE) a multirezistentní gramnegativní bakterie (MRGN) jsou dnes bezprostřední hrozbou pro hospitalizované pacienty v západních zemích vzhledem k horším výsledkům a prodloužené léčbě spojené s takovými infekcemi.

Existují dvě klíčové klinické strategie, jak zabránit přenosu a snížit celkový výskyt infekcí způsobených Clostridium difficile a dalšími HPs pocházejícími ze střeva. Opatření pro kontrolu infekce (IC) působí tak, že zabraňují přenosům v nemocnici pomocí různých zásahů, včetně hygieny rukou, kontaktní izolace a čištění/dezinfekce prostředí. Antibiotické správcovství (ABS) se na druhé straně zaměřuje na snížení selektivního tlaku zjišťováním adekvátnosti trvání léčby, dávky a výběru antibiotik. Existuje však málo studií, které by prokázaly účinnost těchto strategií při skutečném snižování nozokomiálních infekcí HP. Izolace kontaktu v jedné místnosti má škodlivé důsledky, tj. zvýšené náklady, snížené kontakty s pacientem a kvalitu života, ale u většiny HP se neprokázala jako účinná. Současné koncepce ABS obvykle nejsou zaměřeny na pacienty s nejvyšší spotřebou antibiotik a nejvyšším rizikem nákazy nozokomiální infekcí HP, např. pacientů s neutropenií po chemoterapii.

ABSOLUTE je komplexní program klinické studie hodnotící opatření IC/ABS ke snížení infekcí Clostridium difficile (CDI) na odděleních HP/CDI s vysokou incidencí v randomizované studii se stupňovitým klínem. Studie se zaměří na známá pracoviště s vysokým výskytem CDI, tj. a) hematologie/onkologie, b) další oddělení/oddělení s nadprůměrnou mírou infekcí, které budou identifikovány v průběhu předchozí studie Německým centrem pro výzkum infekcí (DZIF) . Tento design byl zvolen, protože vysoce rizikové skupiny umožňují optimální využití zdrojů urychleným pozorováním cílových výsledků a protože existuje translační mezera v implementaci zavedených strategií kontroly infekce a ABS u skupin kriticky nemocných pacientů.

Každé partnerské místo určí osm pozorovacích oddělení. Aby bylo možné měřit sekundární koncové body relevantní pro balíček IC/ABS, zejména bezpečnost, měla by alespoň tři z pracovišť zahrnout do analýzy své hematologické/onkologické oddělení. Ostatní oddělení/oddělení budou vybrána na základě epidemiologie CDI. Incidence CDI na kandidátských studijních odděleních/odděleních by měla překročit 75 percentil na základě dat R-Net (studie DZIF) shromážděných během přípravné fáze. Koordinátoři studie učiní konečné rozhodnutí o zúčastněných odděleních na základě diskuse s místním týmem vyšetřovatelů. Kromě výše zmíněných vstupních kritérií lze při diskuzi zohlednit znalost současné praxe a přístupnost oddělení a souvisejícího personálu. Celkem každé pracoviště provede analýzu nejméně na deseti odděleních nejméně tří oddělení.

Opatření pro kontrolu infekce u Clostridium difficile jsou dobře zavedena a lze je snadno aplikovat v nemocniční rutině. Tento pracovní balíček tedy může začít před balíkem ABS s opatřeními zaměřenými na snížení přenosu Clostridium difficile. Balíček kontroly infekcí bude zahrnovat školení personálu, programy hygieny rukou, dezinfekční opatření a kontaktní izolaci. Lékaři budou odrazováni od předepisování inhibitorů protonové pumpy (PPI), kde to není výslovně potřeba. Svazek bude definován na základě aktuální literatury. Během přípravné fáze studie absolvují zkoušející a další pracovníci z každého pracoviště centrální školení o opatřeních pro kontrolu infekcí zaměřených na snížení účinného přenosu Clostridium difficile. Jejich úkolem bude proškolit místní personál (lékaře na oddělení, sestry) na dodržování infekčního balíčku. Za účelem implementace zkoušející přizpůsobí balíček specifickým místním potřebám, projedná s odpovědnými vedoucími oddělení a personálem oddělení, provede školení a rozšíří standardy péče. Následující indikátory kvality procesu budou měřeny vyšetřovatelem ve spolupráci s místními hygienickými pracovníky: pozorování souladu (izolace kontaktů, hygiena rukou), hodnocení vzdělání (průzkumy) a spotřeba PPI.

V celém pracovním balíčku ABS budou vyšetřovatelé vyvíjet a implementovat balíček ABS speciálně navržený pro pacienty s nejvyšším rizikem rozvoje infekcí získaných v nemocnici, tj. pro pacienty léčené na hematologických/onkologických odděleních. Potenciálně užitečná opatření ABS i u kriticky nemocných pacientů jsou včasné snížení expozice na základě mikrobiologických výsledků, včasné ukončení protiinfekční léčby, promyšlená implementace screeningových opatření a biomarkerů, definované přístupy k pacientům, o nichž je známo, že jsou alergičtí na peniciliny, a rázné prosazování klinická a mikrobiologická diagnostika infekčního zaměření. Hypotézou studie je, že spotřebu glykopeptidů, karbapenemů, daptomycinu, tigecyklinu a linezolidu lze významně snížit, aniž by byly ohroženy výsledky pacientů. Snížení počtu těchto antibiotik ušetří antimikrobiální látky poslední možnosti pro zdokumentované průlomové infekce, sníží kolonizaci a infekce krevního řečiště (BSI) VRE a gramnegativní látky produkující rozšířené spektrum beta-laktamázy (ESBL) a sníží výskyt CDI.

Jako první krok budou vyšetřovatelé řídit proces konsenzu k vypracování specifických doporučení ABS pro hematologická/onkologická oddělení. Tyto směrnice vyvinou především jako německé směrnice S2k (consensus), ale budou také usilovat o publikaci v mezinárodním recenzovaném časopise. Pro proces konsensu budou příslušné německé lékařské společnosti a skupiny vyzvány, aby vyslaly delegáty. Externí experti budou přizváni, aby se zúčastnili procesu a podle potřeby se k pokynu vyjádřili. Proces konsenzu se bude skládat ze zahajovacího osobního setkání s diskusí a distribucí pracovních balíčků, měsíčních telefonických konferencí a nakonec z konsenzuálního setkání. Pokyny budou obsahovat rady o konkrétních strategiích, jak se vyhnout nadměrnému nebo nesprávnému používání antiinfektiv, a také o ukazatelích kvality vhodného užívání antibiotik.

Všechna studijní pracoviště absolvují komplexní školení v definovaných kritériích ABS v rámci 3denního kurzu. Kromě toho místa bez zavedených skupin ABS nebo vyškolených odborníků na ABS absolvují standardní třítýdenní školení od ABS Initiative (www.antibiotic-stewardship.de). Poté bude zahájena realizace opatření ABS. Správci antibiotik vypracují místní standardy postupu na základě poskytnutého školení a pokynů. Poté vyškolí odpovědné zaměstnance a rozšíří pokyny, které nejlépe vyhovují místnímu pracovnímu prostředí, např. jako kapesní karty, plakáty nebo elektronicky. Vyšetření bodové prevalence zajistí dodržování pokynů.