Stewardship antibiotica e controllo delle infezioni nei pazienti ad alto rischio di sviluppare infezione da Clostridium Difficile, enterococchi resistenti alla vancomicina o Gram-negativi multi-resistenti (ABSOLUTE)

Negli ultimi anni, un gruppo distinto di agenti patogeni associati all'assistenza sanitaria (HP) è diventato molto diffuso tra i pazienti ospedalizzati di tutto il mondo. Clostridium difficile, enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE) e batteri gram-negativi multiresistenti (MRGN) oggi rappresentano una minaccia immediata per i pazienti ospedalizzati nei paesi occidentali, dati gli esiti inferiori e il trattamento prolungato associato a tali infezioni.

Esistono due strategie cliniche chiave per prevenire la trasmissione e ridurre l'incidenza complessiva delle infezioni da Clostridium difficile e altri HP di origine intestinale. Le misure di controllo delle infezioni (IC) agiscono evitando le trasmissioni in ospedale utilizzando vari interventi, tra cui l'igiene delle mani, l'isolamento dei contatti e la pulizia/disinfezione ambientale. L'antibiotic stewardship (ABS) mira invece a ridurre la pressione selettiva accertando l'adeguatezza della durata del trattamento, della dose e della selezione degli antibiotici. L'isolamento dei contatti in camera singola ha implicazioni deleterie, ad esempio aumento dei costi, riduzione dei contatti con i pazienti e della qualità della vita, ma non si è dimostrato efficace per la maggior parte degli HP. Gli attuali concetti di ABS di solito non sono rivolti ai pazienti con il più alto consumo di antibiotici e il più alto rischio di contrarre infezioni nosocomiali da HP, ad es. pazienti con neutropenia dopo chemioterapia.

ABSOLUTE è un programma di studio clinico completo che valuta le misure IC/ABS per ridurre le infezioni da Clostridium difficile (CDI) nei reparti HP/CDI ad alta incidenza in uno studio randomizzato a grappolo a gradino. Lo studio si concentrerà su reparti noti con un'elevata incidenza di CDI, ovvero a) ematologia/oncologia, b) altri reparti/reparti che dimostrano tassi di infezione superiori alla media, che saranno identificati durante lo studio precedente del Centro tedesco per la ricerca sulle infezioni (DZIF) . Questo disegno è stato scelto in quanto i gruppi ad alto rischio consentono un utilizzo ottimale delle risorse grazie all'osservazione accelerata dei risultati target e perché esiste un divario traslazionale verso l'implementazione di strategie consolidate di controllo delle infezioni e ABS in gruppi di pazienti critici.

Ogni sito partner identificherà otto reparti di osservazione. Per consentire la misurazione degli endpoint secondari rilevanti per il pacchetto IC/ABS, in particolare la sicurezza, almeno tre dei centri dovrebbero includere nell'analisi il proprio reparto di ematologia/oncologia. Gli altri reparti/dipartimenti saranno selezionati in base all'epidemiologia del CDI. L'incidenza di CDI nei reparti/dipartimenti di studio candidati dovrebbe superare il 75 percentile basato sui dati R-Net (studio DZIF) raccolti durante la fase di preparazione. I coordinatori dello studio prenderanno la decisione finale sui reparti partecipanti sulla base della discussione con il team locale di investigatori. Oltre ai suddetti criteri di ammissione, durante la discussione possono essere considerati la conoscenza delle pratiche correnti e l'accessibilità del reparto e del relativo personale. Complessivamente ogni sede eseguirà l'analisi su almeno dieci reparti di almeno tre reparti.

Le misure di controllo delle infezioni da Clostridium difficile sono ben consolidate e possono essere facilmente applicate nella routine ospedaliera. Questo pacchetto di lavoro può quindi iniziare prima del pacchetto ABS con misure volte a ridurre la trasmissione di Clostridium difficile. Il pacchetto per il controllo delle infezioni includerà la formazione del personale, i programmi di igiene delle mani, le misure di disinfezione e l'isolamento dei contatti. I medici saranno scoraggiati a prescrivere inibitori della pompa protonica (PPI) se non esplicitamente necessari. Il bundle sarà definito sulla base della letteratura corrente. Durante la fase di preparazione dello studio, i ricercatori e altro personale di ciascun sito riceveranno corsi di formazione centralizzati sulle misure di controllo delle infezioni mirate alla riduzione della trasmissione efficace di Clostridium difficile. Sarà loro compito formare il personale locale (medici di reparto, infermieri) al rispetto del pacchetto di controllo delle infezioni. Per l'implementazione, lo sperimentatore adatterà il pacchetto alle specifiche esigenze locali, discuterà con i capi dipartimento responsabili e il personale di reparto, eseguirà la formazione e diffonderà gli standard di cura. I seguenti indicatori di qualità del processo saranno misurati dallo sperimentatore in collaborazione con il personale di igiene locale: osservazioni sulla conformità (isolamento da contatto, igiene delle mani), valutazione dell'istruzione (sondaggi) e consumo di PPI.

In tutto il pacchetto di lavoro ABS, i ricercatori svilupperanno e implementeranno un pacchetto ABS specificamente progettato per i pazienti a più alto rischio di sviluppare infezioni acquisite in ospedale, ovvero quelli trattati nei reparti ematologici/oncologici. Le misure ABS potenzialmente utili anche nei pazienti in condizioni critiche sono la riduzione precoce dell'esposizione sulla base dei risultati microbiologici, l'interruzione tempestiva del trattamento anti-infettivo, l'attenta implementazione di misure di screening e biomarcatori, approcci definiti ai pazienti noti per essere allergici alle penicilline e una vigorosa applicazione di diagnosi clinica e microbiologica del fuoco di infezione. L'ipotesi dello studio è che il consumo di glicopeptidi, carbapenemi, daptomicina, tigeciclina e linezolid possa essere significativamente ridotto senza compromettere gli esiti dei pazienti. La riduzione di questi antibiotici salverà gli antimicrobici di ultima istanza per infezioni rivoluzionarie documentate, ridurrà la colonizzazione e le infezioni del flusso sanguigno (BSI) con VRE e gram-negativi produttori di beta-lattamasi (ESBL) a spettro esteso e ridurrà l'incidenza di CDI.

Come primo passo, i ricercatori guideranno un processo di consenso per sviluppare specifiche linee guida ABS per i reparti di ematologia/oncologia. Svilupperanno questa linea guida principalmente come linea guida tedesca S2k (consensus), ma cercheranno anche la pubblicazione in una rivista internazionale peer-reviewed. Per il processo di consenso, le società e i gruppi medici tedeschi pertinenti saranno invitati a inviare delegati. Esperti esterni saranno invitati a partecipare al processo ea commentare la linea guida secondo necessità. Il processo di consenso consisterà in un incontro faccia a faccia iniziale con discussione e distribuzione di pacchetti di lavoro, conferenze telefoniche mensili e, infine, un incontro di consenso. Le linee guida conterranno consigli su strategie specifiche per evitare l'uso eccessivo o errato di antinfettivi e anche su indicatori di qualità dell'uso appropriato di antibiotici.

Tutti i siti di studio riceveranno una formazione completa sui criteri ABS definiti come parte di un programma di corso di 3 giorni. Inoltre, i siti senza gruppi ABS stabiliti o esperti ABS formati riceveranno una formazione standard di tre settimane dall'iniziativa ABS (www.antibiotic-stewardship.de). Successivamente, inizierà l'attuazione delle misure ABS. Gli amministratori di antibiotici svilupperanno standard procedurali locali basati sulla formazione e sulle linee guida fornite. Quindi formeranno il personale responsabile e diffonderanno le linee guida più adatte all'ambiente di lavoro locale, ad es. come biglietti tascabili, poster o elettronicamente. Le indagini di prevalenza puntuale assicureranno l'aderenza alle linee guida.