Antibiotika-Stewardship und Infektionskontrolle bei Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung einer Infektion durch Clostridium difficile, Vancomycin-resistente Enterokokken oder multiresistente gramnegative Erreger (ABSOLUTE)

In den letzten Jahren hat sich eine bestimmte Gruppe von mit dem Gesundheitswesen assoziierten Krankheitserregern (HPs) bei Krankenhauspatienten weltweit stark verbreitet. Clostridium difficile, Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) und multiresistente gramnegative Bakterien (MRGN) stellen heute eine unmittelbare Bedrohung für Krankenhauspatienten in westlichen Ländern dar, da mit solchen Infektionen schlechtere Ergebnisse und eine längere Behandlung einhergehen.

Es gibt zwei wichtige klinische Strategien, um die Übertragung zu verhindern und die Gesamtinzidenz von Infektionen durch Clostridium difficile und andere aus dem Darm stammende HPs zu reduzieren. Maßnahmen zur Infektionskontrolle (IC) wirken durch die Vermeidung von Übertragungen im Krankenhaus durch verschiedene Maßnahmen, einschließlich Handhygiene, Kontaktisolierung und Reinigung/Desinfektion der Umgebung. Antibiotic Stewardship (ABS) hingegen zielt darauf ab, den Selektionsdruck zu verringern, indem die Angemessenheit der Behandlungsdauer, Dosis und Auswahl von Antibiotika sichergestellt wird. Es gibt jedoch nur wenige Studien, die die Wirksamkeit dieser Strategien bei der tatsächlichen Reduzierung nosokomialer Infektionen durch HPs belegen. Die Einzelraum-Kontaktisolierung hat schädliche Auswirkungen, d. h. erhöhte Kosten, verringerte Patientenkontakte und Lebensqualität, hat sich jedoch für die meisten HPs nicht als wirksam erwiesen. Aktuelle ABS-Konzepte zielen in der Regel nicht auf die Patienten mit dem höchsten Antibiotikaverbrauch und dem höchsten Risiko einer nosokomialen Infektion durch HP ab, z. Patienten mit Neutropenie nach Chemotherapie.

ABSOLUTE ist ein umfassendes klinisches Studienprogramm, das IC/ABS-Maßnahmen zur Reduzierung von Clostridium-difficile-Infektionen (CDI) auf HP/CDI-Stationen mit hoher Inzidenz in einer randomisierten Cluster-Wedge-Studie bewertet. Die Studie wird sich auf bekannte Abteilungen mit hoher Inzidenz von CDI konzentrieren, d.h. a) Hämatologie/Onkologie, b) andere Abteilungen/Stationen mit überdurchschnittlichen Infektionsraten, die in früheren Studien des Deutschen Zentrums für Infektionsforschung (DZIF) identifiziert werden. . Dieses Design wurde gewählt, da Hochrisikogruppen eine optimale Ressourcennutzung durch beschleunigte Beobachtung von Zielergebnissen ermöglichen und weil es eine Übersetzungslücke bei der Umsetzung etablierter Strategien der Infektionskontrolle und ABS bei kritisch kranken Patientengruppen gibt.

Jeder Partnerstandort wird acht Beobachtungsstationen benennen. Um die Messung sekundärer Endpunkte zu ermöglichen, die für das IC/ABS-Bündel relevant sind, insbesondere die Sicherheit, sollten mindestens drei der Standorte ihre Abteilung für Hämatologie/Onkologie in die Analyse einbeziehen. Die anderen Stationen/Abteilungen werden auf der Grundlage der CDI-Epidemiologie ausgewählt. Die Inzidenz von CDI auf den in Frage kommenden Studienstationen/Fachbereichen sollte das 75. Perzentil überschreiten, basierend auf Daten von R-Net (DZIF-Studie), die während der Vorbereitungsphase erhoben wurden. Die Studienkoordinatoren treffen die endgültige Entscheidung über die teilnehmenden Stationen auf der Grundlage von Gesprächen mit dem lokalen Untersuchungsteam. Neben den oben genannten Aufnahmekriterien können im Gespräch Kenntnisse über die Praxis und die Zugänglichkeit der Station und des zugehörigen Personals berücksichtigt werden. Insgesamt führt jeder Standort die Analyse auf mindestens zehn Stationen von mindestens drei Abteilungen durch.

Infektionskontrollmaßnahmen für Clostridium difficile sind gut etabliert und können leicht in die Krankenhausroutine übernommen werden. Dieses Arbeitspaket kann daher vor dem ABS-Bündel mit Maßnahmen starten, die darauf abzielen, die Übertragung von Clostridium difficile zu reduzieren. Das Paket zur Infektionskontrolle umfasst Mitarbeiterschulungen, Handhygieneprogramme, Desinfektionsmaßnahmen und Kontaktisolierung. Ärzten wird davon abgeraten, Protonenpumpenhemmer (PPIs) zu verschreiben, wenn dies nicht ausdrücklich erforderlich ist. Das Bundle wird anhand der aktuellen Literatur definiert. Während der Vorbereitungsphase der Studie erhalten Prüfer und anderes Personal an jedem Standort zentrale Schulungen zu Infektionskontrollmaßnahmen, die auf die Verringerung der effektiven Übertragung von Clostridium difficile abzielen. Ihre Aufgabe wird es sein, das lokale Personal (Stationsärzte, Pflegekräfte) zur Einhaltung des Infektionsschutzbündels zu schulen. Zur Umsetzung passt der Prüfer das Bündel an die spezifischen lokalen Bedürfnisse an, diskutiert mit den zuständigen Abteilungsleitern und Stationsmitarbeitern, führt Schulungen durch und verbreitet Versorgungsstandards. Folgende Indikatoren der Prozessqualität werden vom Untersucher in Zusammenarbeit mit dem lokalen Hygienepersonal gemessen: Compliance-Beobachtungen (Kontaktisolation, Händehygiene), Aufklärungsbewertung (Umfragen) und PPI-Verbrauch.

Während des gesamten ABS-Arbeitspakets werden die Forscher ein ABS-Paket entwickeln und implementieren, das speziell für Patienten mit dem höchsten Risiko für die Entwicklung von Krankenhausinfektionen entwickelt wurde, d. h. für diejenigen, die auf hämatologischen/onkologischen Stationen behandelt werden. Potenziell nützliche ABS-Maßnahmen auch bei kritisch kranken Patienten sind eine frühzeitige Reduzierung der Exposition auf der Grundlage mikrobiologischer Ergebnisse, ein rechtzeitiges Absetzen der antiinfektiösen Behandlung, eine sorgfältige Implementierung von Screeningmaßnahmen und Biomarkern, ein definierter Umgang mit Patienten mit bekannter Penicillinallergie und eine konsequente Durchsetzung von klinische und mikrobiologische Diagnostik des Infektionsherdes. Die Studienhypothese lautet, dass der Verbrauch von Glykopeptiden, Carbapenemen, Daptomycin, Tigecyclin und Linezolid signifikant reduziert werden kann, ohne das Behandlungsergebnis zu gefährden. Die Reduzierung dieser Antibiotika wird antimikrobielle Mittel als letzten Ausweg für dokumentierte Durchbruchinfektionen einsparen, die Kolonisierung und Blutstrominfektionen (BSI) mit VRE und Beta-Lactamase-produzierenden Gram-negativen (ESBL) mit erweitertem Spektrum reduzieren und die Inzidenz von CDI verringern.

In einem ersten Schritt werden die Prüfärzte einen Konsensprozess leiten, um spezifische ABS-Richtlinien für hämatologische/onkologische Stationen zu entwickeln. Sie werden diese Leitlinie primär als deutsche S2k-Leitlinie (Konsens) entwickeln, sich aber auch um eine Veröffentlichung in einem internationalen Peer-Review-Journal bemühen. Für das Konsensusverfahren werden relevante deutsche medizinische Fachgesellschaften und Gruppen eingeladen, Delegierte zu entsenden. Externe Experten werden eingeladen, sich an dem Prozess zu beteiligen und die Richtlinie bei Bedarf zu kommentieren. Der Konsensus-Prozess besteht aus einem Kick-Off-Präsenztreffen mit Diskussion und Verteilung der Arbeitspakete, monatlichen Telefonkonferenzen und schließlich einem Konsensus-Meeting. Die Leitlinien werden Ratschläge zu spezifischen Strategien zur Vermeidung eines übermäßigen oder falschen Einsatzes von Antiinfektiva sowie zu Qualitätsindikatoren für den angemessenen Einsatz von Antibiotika enthalten.

Alle Studienzentren werden im Rahmen eines 3-tägigen Kursprogramms umfassend in den definierten ABS-Kriterien geschult. Darüber hinaus erhalten Standorte ohne etablierte ABS-Gruppen oder ausgebildete ABS-Experten eine dreiwöchige Standardschulung durch die ABS-Initiative (www.antibiotic-stewardship.de). Anschließend beginnt die Umsetzung der ABS-Maßnahmen. Antibiotic Stewards werden auf der Grundlage der bereitgestellten Schulungen und Richtlinien lokale Verfahrensstandards entwickeln. Sie werden dann die verantwortlichen Mitarbeiter schulen und Richtlinien verbreiten, die für das lokale Arbeitsumfeld am besten geeignet sind, z. als Taschenkarten, Poster oder elektronisch. Punktprävalenzuntersuchungen stellen die Einhaltung der Richtlinien sicher.