Administración de antibióticos y control de infecciones en pacientes con alto riesgo de desarrollar infección por Clostridium difficile, enterococos resistentes a la vancomicina o gramnegativos multirresistentes (ABSOLUTE)

En los últimos años, un grupo distinto de patógenos asociados a la atención médica (HP) se ha vuelto altamente prevalente entre los pacientes hospitalizados en todo el mundo. Clostridium difficile, los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) y las bacterias gramnegativas multirresistentes (MRGN) son hoy en día una amenaza inmediata para los pacientes hospitalizados en los países occidentales, dados los resultados inferiores y el tratamiento prolongado asociado con tales infecciones.

Existen dos estrategias clínicas clave para prevenir la transmisión y reducir la incidencia general de infecciones por Clostridium difficile y otras HP derivadas del intestino. Las medidas de control de infecciones (CI) actúan evitando las transmisiones intrahospitalarias mediante diversas intervenciones, que incluyen la higiene de manos, el aislamiento de contactos y la limpieza/desinfección ambiental. La administración de antibióticos (ABS), por otro lado, tiene como objetivo reducir la presión selectiva al determinar la idoneidad de la duración del tratamiento, la dosis y la selección de antibióticos. Sin embargo, hay una escasez de estudios que muestren la efectividad de estas estrategias para reducir realmente la infección nosocomial por HP. El aislamiento de contacto de una habitación tiene implicaciones perjudiciales, es decir, mayor costo, disminución de los contactos con los pacientes y calidad de vida, pero no se ha demostrado que sea efectivo para la mayoría de los HP. Los conceptos actuales de ABS generalmente no están dirigidos a los pacientes con el mayor consumo de antibióticos y el mayor riesgo de contraer una infección nosocomial por HP, p. pacientes con neutropenia después de la quimioterapia.

ABSOLUTE es un programa integral de estudio clínico que evalúa las medidas de IC/ABS para reducir las infecciones por Clostridium difficile (CDI) en salas de alta incidencia de HP/CDI en un ensayo aleatorizado por grupos escalonado. El estudio se centrará en los departamentos conocidos con alta incidencia de CDI, es decir, a) hematología/oncología, b) otros departamentos/pabellones que demuestren tasas de infección por encima del promedio, que se identificarán a lo largo de un estudio anterior realizado por el Centro Alemán para la Investigación de Infecciones (DZIF) . Se eligió este diseño porque los grupos de alto riesgo permiten una utilización óptima de los recursos mediante la observación acelerada de los resultados objetivo y porque existe una brecha traslacional hacia la implementación de estrategias establecidas de control de infecciones y ABS en grupos de pacientes en estado crítico.

Cada sitio asociado identificará ocho salas de observación. Para permitir la medición de criterios de valoración secundarios relevantes para el paquete IC/ABS, especialmente la seguridad, al menos tres de los sitios deben incluir su departamento de hematología/oncología en el análisis. Las otras salas/departamentos se seleccionarán según la epidemiología de CDI. La incidencia de CDI en las salas/departamentos de estudio candidatos debe exceder el percentil 75 según los datos de R-Net (estudio DZIF) recopilados durante la fase de preparación. Los coordinadores del estudio tomarán la decisión final sobre las salas participantes en base a la discusión con el equipo local de investigadores. Además de los criterios de entrada mencionados anteriormente, durante la discusión se puede considerar el conocimiento de las prácticas actuales y la accesibilidad del pupilo y el personal relacionado. En total, cada sitio realizará el análisis en al menos diez distritos de al menos tres departamentos.

Las medidas de control de infecciones por Clostridium difficile están bien establecidas y se pueden aplicar fácilmente en la rutina hospitalaria. Por lo tanto, este paquete de trabajo puede comenzar antes que el paquete ABS con medidas destinadas a reducir la transmisión de Clostridium difficile. El paquete de control de infecciones incluirá capacitación del personal, programas de higiene de manos, medidas de desinfección y aislamiento de contactos. Se desalentará a los médicos a recetar inhibidores de la bomba de protones (IBP) cuando no se necesiten explícitamente. El paquete se definirá con base en la literatura actual. Durante la fase de preparación del estudio, los investigadores y otro personal de cada sitio recibirán cursos de capacitación centrales sobre medidas de control de infecciones dirigidas a la reducción de la transmisión efectiva de Clostridium difficile. Será su tarea capacitar al personal local (médicos de sala, enfermeras) para el cumplimiento del paquete de control de infecciones. Para la implementación, el investigador adaptará el paquete a las necesidades locales específicas, lo discutirá con los jefes de departamento responsables y el personal de la sala, realizará capacitaciones y difundirá los estándares de atención. Los siguientes indicadores de calidad del proceso serán medidos por el investigador en colaboración con el personal de higiene local: observaciones de cumplimiento (aislamiento de contacto, higiene de manos), evaluación de la educación (encuestas) y consumo de PPI.

A lo largo del paquete de trabajo de ABS, los investigadores desarrollarán e implementarán un paquete de ABS diseñado específicamente para pacientes con el mayor riesgo de desarrollar infecciones adquiridas en el hospital, es decir, aquellos tratados en salas de hematología/oncología. Las medidas ABS potencialmente útiles, incluso en pacientes en estado crítico, son la reducción temprana de la exposición basada en resultados microbiológicos, el cese oportuno del tratamiento antiinfeccioso, la implementación cuidadosa de medidas de detección y biomarcadores, enfoques definidos para pacientes que se sabe que son alérgicos a las penicilinas y la aplicación vigorosa de Diagnóstico clínico y microbiológico del foco de infección. La hipótesis del estudio es que el consumo de glicopéptidos, carbapenémicos, daptomicina, tigeciclina y linezolida puede reducirse significativamente sin poner en peligro los resultados de los pacientes. La reducción de estos antibióticos ahorrará antimicrobianos de último recurso para infecciones documentadas, reducirá la colonización y las infecciones del torrente sanguíneo (BSI) con VRE y gramnegativos productores de betalactamasas de espectro extendido (ESBL) y reducirá la incidencia de CDI.

Como primer paso, los investigadores guiarán un proceso de consenso para desarrollar pautas ABS específicas para las salas de hematología/oncología. Desarrollarán esta guía principalmente como guía alemana S2k (consenso), pero también buscarán su publicación en una revista internacional revisada por pares. Para el proceso de consenso, se invitará a las sociedades y grupos médicos alemanes pertinentes a enviar delegados. Se invitará a expertos externos a participar en el proceso y comentar sobre la guía según sea necesario. El proceso de consenso consistirá en una reunión presencial de lanzamiento con discusión y distribución de paquetes de trabajo, conferencias telefónicas mensuales y, finalmente, una reunión de consenso. Las directrices contendrán consejos sobre estrategias específicas para evitar el uso excesivo o incorrecto de antiinfecciosos y también sobre indicadores de calidad del uso adecuado de antibióticos.

Todos los sitios de estudio recibirán capacitación integral en los criterios ABS definidos como parte de un programa de curso de 3 días. Además, los sitios sin grupos ABS establecidos o expertos ABS capacitados recibirán capacitación estándar de tres semanas por parte de la Iniciativa ABS (www.antibiotic-stewardship.de). Posteriormente, se iniciará la implementación de las medidas ABS. Los administradores de antibióticos desarrollarán estándares locales de procedimiento basados ​​en la capacitación y las pautas proporcionadas. Luego capacitarán al personal responsable y difundirán las pautas que mejor se adapten al entorno de trabajo local, p. como tarjetas de bolsillo, carteles o electrónicamente. Las investigaciones de prevalencia puntual asegurarán el cumplimiento de las pautas.