Antibiotikumkezelés és fertőzéskontroll olyan betegeknél, akiknél nagy a kockázata a Clostridium Difficile, a vankomicin-rezisztens enterococcusok vagy a többszörösen rezisztens gram-negatív fertőzések kialakulásának (ABSOLUTE)

Az elmúlt években világszerte az egészségügyi ellátással összefüggő kórokozók (HP-k) egy külön csoportja vált rendkívül elterjedtté a kórházi fekvőbetegek körében. A Clostridium difficile, a vancomycin-rezisztens enterococcusok (VRE) és a multirezisztens gram-negatív baktériumok (MRGN) ma közvetlen veszélyt jelentenek a nyugati országokban a kórházi betegek számára, tekintettel az ilyen fertőzésekhez kapcsolódó rosszabb kimenetelekre és elhúzódó kezelésre.

Két kulcsfontosságú klinikai stratégia létezik a Clostridium difficile és más béleredetű HP-k által okozott fertőzések megelőzésére és a fertőzések általános előfordulásának csökkentésére. A fertőzés-ellenőrzési (IC) intézkedések a kórházon belüli fertőzések elkerülésére szolgálnak különféle beavatkozásokkal, beleértve a kézhigiéniát, az érintkezés elkülönítését és a környezet tisztítását/fertőtlenítését. Az antibiotikum-gondnokság (ABS) másrészt a szelektív nyomás csökkentését célozza a kezelés időtartamának, dózisának és az antibiotikumok kiválasztásának megfelelőségének megállapításával. Azonban kevés olyan tanulmány létezik, amely kimutatná, hogy ezek a stratégiák hatékonyak a HP-k által okozott nozokomiális fertőzések tényleges csökkentésében. Az egyszobás érintkezők elkülönítésének káros következményei vannak, azaz megnövekszik a költségek, csökken a betegekkel való érintkezés és az életminőség, de a legtöbb HP esetében nem bizonyult hatékonynak. A jelenlegi ABS-koncepciók általában nem azokat a betegeket célozzák, akiknél a legmagasabb az antibiotikum-fogyasztás, és a legnagyobb a kockázata a HP-k által okozott nozokomiális fertőzésnek, pl. kemoterápia után neutropeniában szenvedő betegek.

Az ABSOLUTE egy átfogó klinikai vizsgálati program, amely a Clostridium difficile fertőzések (CDI) csökkentését célzó IC/ABS-intézkedéseket értékeli a magas incidenciájú HP/CDI osztályokon egy lépcsőzetes klaszter-randomizált kísérletben. A tanulmány azokra az ismert osztályokra fog összpontosítani, ahol magas a CDI előfordulási gyakorisága, azaz a) hematológiai/onkológiai, b) más osztályok/osztályok, ahol az átlagosnál magasabb fertőzési arányok mutatkoznak, amelyeket a Német Infekciókutató Központ (DZIF) korábbi tanulmánya során azonosított. . Ezt a kialakítást azért választották, mert a magas kockázatú csoportok optimális erőforrás-felhasználást tesznek lehetővé a céleredmények gyors megfigyelésével, valamint azért, mert transzlációs rés van a fertőzéskontroll és az ABS bevett stratégiáinak megvalósítása felé a kritikus állapotú betegcsoportokban.

Minden partnertelep nyolc megfigyelő osztályt határoz meg. Az IC/ABS köteg szempontjából releváns másodlagos végpontok, különösen a biztonság mérésének lehetővé tétele érdekében legalább három helyszínnek be kell vonnia a hematológiai/onkológiai osztályát az elemzésbe. A többi osztály/osztály a CDI epidemiológiája alapján kerül kiválasztásra. A CDI előfordulásának a jelölt tanulmányi osztályokon/osztályokon meg kell haladnia a 75 százalékos értéket az R-Net (DZIF vizsgálat) előkészítési szakaszban gyűjtött adatai alapján. A vizsgálati koordinátorok hozzák meg a végső döntést a részt vevő osztályokról a helyi nyomozócsoporttal folytatott megbeszélés alapján. A megbeszélés során a fent említett bekerülési feltételeken túl az osztály és a hozzátartozó munkatársak jelenlegi gyakorlatának ismerete, megközelíthetősége is szóba jöhet. Összességében minden telephely legalább három osztály legalább tíz osztályán végzi el az elemzést.

A Clostridium difficile fertőzés elleni védekezési intézkedései jól megalapozottak, és könnyen alkalmazhatók a kórházi rutinban. Ez a munkacsomag tehát az ABS-csomag előtt kezdődhet a Clostridium difficile átvitelének csökkentését célzó intézkedésekkel. A fertőzés-ellenőrzési csomag magában foglalja a személyzet képzését, a kézhigiénés programokat, a fertőtlenítési intézkedéseket és az érintkezés elkülönítését. Az orvosok nem hajlandók protonpumpa-gátlókat (PPI) felírni, ha erre nincs kifejezetten szükség. A csomag meghatározása a jelenlegi szakirodalom alapján történik. A vizsgálat előkészítési szakaszában az egyes helyszíneken dolgozó kutatók és egyéb személyzet központi képzésben részesül a fertőzések elleni védekezésről, amelyek célja a hatékony Clostridium difficile átvitel csökkentése. Feladatuk lesz a helyi alkalmazottak (osztályorvosok, ápolók) képzése a fertőzésvédelmi csomag betartására. A végrehajtáshoz a vizsgáló hozzáigazítja a csomagot a konkrét helyi igényekhez, megvitatja a felelős osztályvezetőkkel és az osztályok személyzetével, képzést hajt végre és terjeszti az ellátási standardokat. A folyamat minőségének következő mutatóit fogja mérni a vizsgáló a helyi higiéniai személyzettel együttműködve: megfelelőségi megfigyelések (érintkezési izoláció, kézhigiénia), oktatás értékelése (felmérések) és PPI-fogyasztás.

Az ABS-munkacsomag során a vizsgálók egy olyan ABS-csomagot dolgoznak ki és valósítanak meg, amelyet kifejezetten a kórházi fertőzések kialakulásának legnagyobb kockázatával rendelkező, azaz hematológiai/onkológiai osztályokon kezelt betegek számára terveztek. A potenciálisan hasznos ABS-intézkedések még kritikus állapotú betegeknél is a mikrobiológiai eredményeken alapuló expozíció korai csökkentése, a fertőzésellenes kezelés időben történő leállítása, a szűrési intézkedések és biomarkerek átgondolt végrehajtása, a penicillinekre ismerten allergiás betegekre vonatkozó meghatározott megközelítések, valamint a fertőzések elleni küzdelem erőteljes végrehajtása. a fertőzés fókuszának klinikai és mikrobiológiai diagnosztikája. A tanulmány hipotézise az, hogy a glikopeptidek, karbapenemek, daptomycin, tigeciklin és linezolid fogyasztása jelentősen csökkenthető a betegek kimenetelének veszélyeztetése nélkül. Ezen antibiotikumok csökkentése megtakarítja a végső antimikrobiális szereket a dokumentált áttöréses fertőzésekhez, csökkenti a kolonizációt és a véráram-fertőzéseket (BSI) a VRE-vel és a kiterjesztett spektrumú béta-laktamáz-termelő gram-negatívokkal (ESBL), valamint csökkenti a CDI előfordulását.

Első lépésként a vizsgálók konszenzusos folyamatot vezetnek a hematológiai/onkológiai osztályok speciális ABS-irányelveinek kidolgozására. Ezt az irányelvet elsősorban német S2k (konszenzus) iránymutatásként fogják kidolgozni, de törekedni fognak egy nemzetközi, lektorált folyóiratban való közzétételre is. A konszenzusos folyamat érdekében az érintett német orvosi társaságokat és csoportokat felkérik, hogy küldjenek küldötteket. Külső szakértőket hívunk meg, hogy vegyenek részt a folyamatban, és szükség esetén véleményt nyilvánítsanak az iránymutatásról. A konszenzusos folyamat egy kezdő személyes találkozóból, a munkacsomagok megvitatásával és szétosztásából, havi telefonos konferenciákból és végül egy konszenzusos megbeszélésből áll. Az iránymutatások tanácsokat tartalmaznak a fertőzés elleni szerek túlzott vagy helytelen használatának elkerülésére irányuló konkrét stratégiákra, valamint a megfelelő antibiotikum-használat minőségi mutatóira vonatkozóan.

Minden tanulmányi helyszín átfogó képzésben részesül a meghatározott ABS-kritériumok szerint egy 3 napos tanfolyami program részeként. Ezenkívül az ABS-kezdeményezés (www.antibiotic-stewardship.de) által szokásos háromhetes képzésben részesülnek azok a telephelyek, amelyekben nincs létrehozott ABS-csoport vagy képzett ABS-szakértő. Ezt követően megkezdődik az ABS intézkedések végrehajtása. Az antibiotikum-felügyelők helyi eljárási szabványokat dolgoznak ki a biztosított képzés és irányelvek alapján. Ezután kiképzik a felelős személyzetet, és a helyi munkakörnyezetnek leginkább megfelelő iránymutatásokat terjesztik, pl. zsebkártyaként, poszterként vagy elektronikusan. A pontprevalencia vizsgálatok biztosítják az irányelvek betartását.