Zarządzanie antybiotykami i kontrola zakażeń u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju zakażenia Clostridium difficile, enterokokami opornymi na wankomycynę lub wieloopornymi bakteriami Gram-ujemnymi (ABSOLUTE)

W ostatnich latach odrębna grupa patogenów związanych z opieką zdrowotną (HP) stała się bardzo rozpowszechniona wśród pacjentów szpitali na całym świecie. Clostridium difficile, enterokoki oporne na wankomycynę (VRE) i wielooporne bakterie Gram-ujemne (MRGN) stanowią obecnie bezpośrednie zagrożenie dla hospitalizowanych pacjentów w krajach zachodnich, biorąc pod uwagę gorsze wyniki i długotrwałe leczenie związane z takimi infekcjami.

Istnieją dwie kluczowe strategie kliniczne zapobiegania przenoszeniu i zmniejszania ogólnej częstości występowania zakażeń Clostridium difficile i innych HP pochodzących z jelit. Środki kontroli zakażeń (IC) działają poprzez unikanie transmisji wewnątrzszpitalnych poprzez różne interwencje, w tym higienę rąk, izolację kontaktów i czyszczenie/dezynfekcję środowiska. Z drugiej strony zarządzanie antybiotykami (ABS) ma na celu zmniejszenie presji selekcyjnej poprzez zapewnienie odpowiedniego czasu trwania leczenia, dawki i doboru antybiotyków. Jednak istnieje niewiele badań wykazujących skuteczność tych strategii w faktycznym zmniejszaniu zakażeń szpitalnych przez HP. Izolacja kontaktowa w jednym pokoju ma szkodliwe implikacje, tj. zwiększa koszty, zmniejsza kontakt z pacjentami i jakość życia, ale nie okazała się skuteczna w przypadku większości HP. Obecne koncepcje ABS zwykle nie są ukierunkowane na pacjentów o największym zużyciu antybiotyków i najwyższym ryzyku zarażenia się zakażeniem szpitalnym przez HP, np. pacjentów z neutropenią po chemioterapii.

ABSOLUTE to kompleksowy program badań klinicznych oceniający środki IC/ABS w celu zmniejszenia zakażeń Clostridium difficile (CDI) na oddziałach HP/CDI o wysokiej częstości występowania w randomizowanym badaniu klastrowym z klinem schodkowym. Badanie skoncentruje się na znanych oddziałach o wysokiej częstości występowania ZCD, tj. a) hematologii/onkologii, b) innych oddziałach/oddziałach wykazujących ponadprzeciętne wskaźniki infekcji, które zostaną zidentyfikowane w ramach poprzedniego badania przeprowadzonego przez Niemieckie Centrum Badań nad Zakażeniami (DZIF) . Ten projekt został wybrany, ponieważ grupy wysokiego ryzyka umożliwiają optymalne wykorzystanie zasobów poprzez przyspieszoną obserwację docelowych wyników oraz ponieważ istnieje luka translacyjna w zakresie wdrażania ustalonych strategii kontroli infekcji i ABS w krytycznie chorych grupach pacjentów.

Każda placówka partnerska zidentyfikuje osiem oddziałów obserwacyjnych. Aby umożliwić pomiar drugorzędowych punktów końcowych istotnych dla pęczka IC/ABS, zwłaszcza bezpieczeństwa, co najmniej trzy ośrodki powinny uwzględnić w analizie swój oddział hematologii/onkologii. Pozostałe oddziały/oddziały zostaną wybrane na podstawie epidemiologii CDI. Częstość występowania ZCD na kandydujących oddziałach/oddziałach powinna przekraczać 75 percentyla na podstawie danych R-Net (badanie DZIF) zebranych w fazie przygotowawczej. Koordynatorzy badania podejmą ostateczną decyzję dotyczącą uczestniczących oddziałów na podstawie dyskusji z lokalnym zespołem badaczy. Oprócz wyżej wymienionych kryteriów wejścia, podczas dyskusji można wziąć pod uwagę znajomość aktualnych praktyk oraz przystępność oddziału i związanego z nim personelu. W sumie każdy ośrodek przeprowadzi analizę na co najmniej dziesięciu oddziałach co najmniej trzech oddziałów.

Środki kontroli zakażeń Clostridium difficile są dobrze ugruntowane i można je łatwo zastosować w rutynowych czynnościach szpitalnych. Ten pakiet roboczy może zatem rozpocząć się przed pakietem ABS i obejmować środki mające na celu ograniczenie przenoszenia Clostridium difficile. Pakiet kontroli zakażeń będzie obejmował szkolenie personelu, programy higieny rąk, środki dezynfekcji i izolację kontaktów. Lekarze będą zniechęceni do przepisywania inhibitorów pompy protonowej (PPI), jeśli nie są one wyraźnie potrzebne. Pakiet zostanie zdefiniowany na podstawie aktualnej literatury. W fazie przygotowawczej badania badacze i inny personel z każdego ośrodka przejdą centralne kursy szkoleniowe w zakresie środków kontroli zakażeń ukierunkowanych na ograniczenie skutecznego przenoszenia Clostridium difficile. Ich zadaniem będzie przeszkolenie lokalnego personelu (lekarze oddziałowi, pielęgniarki) w zakresie przestrzegania pakietu kontroli zakażeń. W celu wdrożenia badacz dostosuje pakiet do konkretnych lokalnych potrzeb, omówi z odpowiedzialnymi kierownikami oddziałów i personelem oddziału, przeprowadzi szkolenie i rozpowszechni standardy opieki. Następujące wskaźniki jakości procesu będą mierzone przez badacza we współpracy z lokalnym personelem ds. higieny: obserwacje zgodności (izolacja kontaktów, higiena rąk), ocena edukacji (ankiety) i zużycie PPI.

W całym pakiecie roboczym ABS badacze opracują i wdrożą pakiet ABS specjalnie zaprojektowany dla pacjentów o największym ryzyku rozwoju zakażeń szpitalnych, tj. leczonych na oddziałach hematologicznych/onkologicznych. Potencjalnie przydatne środki ABS, nawet u krytycznie chorych pacjentów, to wczesna redukcja narażenia na podstawie wyników mikrobiologicznych, terminowe zaprzestanie leczenia przeciwinfekcyjnego, przemyślane wdrożenie środków przesiewowych i biomarkerów, określone podejście do pacjentów, o których wiadomo, że są uczuleni na penicyliny oraz energiczne egzekwowanie diagnostyka kliniczna i mikrobiologiczna ogniska zakażenia. Hipoteza badania jest taka, że ​​spożycie glikopeptydów, karbapenemów, daptomycyny, tygecykliny i linezolidu można znacznie zmniejszyć bez narażania wyników leczenia pacjentów. Ograniczenie tych antybiotyków pozwoli zaoszczędzić środki przeciwdrobnoustrojowe ostatniej szansy na udokumentowane przełomowe infekcje, zmniejszy kolonizację i zakażenia krwi (BSI) przez VRE i bakterie Gram-ujemne wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania (ESBL) oraz zmniejszy częstość występowania CDI.

Pierwszym krokiem badaczy będzie pokierowanie procesem konsensusu w celu opracowania szczegółowych wytycznych ABS dla oddziałów hematologii/onkologii. Opracują te wytyczne przede wszystkim jako niemieckie wytyczne S2k (konsensus), ale będą również starać się o publikację w międzynarodowym recenzowanym czasopiśmie. W procesie konsensusu odpowiednie niemieckie stowarzyszenia i grupy medyczne zostaną zaproszone do wysłania delegatów. Zewnętrzni eksperci zostaną zaproszeni do udziału w procesie iw razie potrzeby do komentowania wytycznych. Proces osiągania konsensusu będzie się składał z bezpośredniego spotkania wstępnego z dyskusją i dystrybucją pakietów roboczych, comiesięcznych konferencji telefonicznych i wreszcie spotkania konsensusowego. Wytyczne będą zawierały porady dotyczące konkretnych strategii unikania nadmiernego lub niewłaściwego stosowania środków przeciwinfekcyjnych, a także wskaźniki jakości właściwego stosowania antybiotyków.

Wszystkie ośrodki badawcze przejdą kompleksowe szkolenie w zakresie zdefiniowanych kryteriów ABS w ramach 3-dniowego programu kursu. Ponadto zakłady bez ustalonych grup ABS lub przeszkolonych ekspertów ABS przejdą standardowe trzytygodniowe szkolenie prowadzone przez Inicjatywę ABS (www.antibiotic-stewardship.de). Następnie rozpocznie się wdrażanie środków ABS. Stewardzi antybiotykowi opracują lokalne standardy postępowania na podstawie dostarczonych szkoleń i wytycznych. Następnie przeszkolą odpowiedzialny personel i rozpowszechnią wytyczne najlepiej dostosowane do lokalnego środowiska pracy, m.in. jako karty kieszonkowe, plakaty lub elektronicznie. Badania punktu występowania zapewnią przestrzeganie wytycznych.